儿科病历书写规范

儿科病历书写规范病历，作为医疗行为的原始记录，是医生诊断、治疗、科研及教学的重要依据。在儿科领域，由于患儿年龄跨度大、表达能力有限、病情变化迅速等特点，病历书写更具特殊性和挑战性。一份规范、详实、准确的儿科病历，不仅是医疗质量的体现，更是保障患儿安全、维护医患权益的基石。本文将结合儿科临床实践，阐述儿科病历书写的基本要求、特殊要点及常见问题，以期为儿科医师提供实用的参考。一、儿科病历书写的基本要求儿科病历书写首先应遵循国家及医疗机构关于病历书写的统一规定，做到客观、真实、准确、完整、及时、规范。在此基础上，需特别强调以下几点：1.客观真实，尊重事实：所有记录必须来源于患儿的实际情况，包括家长或监护人的陈述、体格检查所见、实验室及影像学检查结果等。避免主观臆断，对不确定的信息应注明来源或程度。2.准确完整，详略得当：病史采集要全面，特别是与疾病相关的细节。对于阳性症状要详细描述其性质、程度、发生时间、发展过程及伴随症状；对于有鉴别意义的阴性症状也应记录。体格检查应系统、细致，不遗漏重要体征。3.及时规范，字迹清晰：病历应在规定时间内完成，首次病程记录、抢救记录等关键记录尤应及时。书写应字迹工整、清晰可辨，使用规范的医学术语、通用的外文缩写和中文书写，避免使用非规范的简体字或自行编造的符号。4.重点突出，体现儿科特点：儿科病历应围绕儿童生长发育、喂养、预防接种等特殊情况展开，突出与年龄相关的病史和体征。二、儿科病历的特殊构成与书写要点儿科病历的基本结构与成人病历类似，但在具体内容上有其独特之处：（一）一般项目除姓名、性别、年龄、民族、出生地、现住址、家长或监护人姓名、联系电话、入院日期、记录日期等常规项目外，年龄的记录需格外精确。对于新生儿应记录日龄，婴儿记录月龄，1岁以上儿童记录岁，必要时精确到月。例如：“3天”、“6月”、“2岁3月”。（二）主诉是指促使家长或监护人带患儿就诊的最主要、最明显的症状（或体征）及其持续时间。力求简明扼要，一般不超过20个字。例如：“发热3天，咳嗽2天”、“腹泻伴呕吐1天”。（三）现病史这是病历的核心部分，应详细记录疾病的发生、发展、演变过程及诊治经过。儿科现病史的采集往往依赖于家长或监护人的回忆，因此需要耐心引导，仔细询问。1.起病情况：记录发病的具体时间、地点、可能的诱因（如受凉、饮食不当、接触传染病人等）。2.主要症状的特点：*发热：详细记录发热的起始时间、最高体温、热型（稽留热、弛张热、间歇热等）、有无伴随寒战、使用退热药物的效果及时间。*咳嗽：性质（干咳、湿咳、痉挛性咳）、程度（轻、中、重）、频率、有无痰液（颜色、性质、量）、有无伴随喘息、呼吸困难。*呕吐：次数、量、性质（胃内容物、胆汁、咖啡样物）、与进食的关系、有无伴随恶心、腹痛。*腹泻：次数、量、大便性状（稀水便、蛋花汤样便、黏液便、脓血便）、有无腥臭味、有无里急后重。*皮疹：出现时间、部位、形态、颜色、是否瘙痒、是否高出皮面、有无融合、演变情况。*抽搐：发作时间、持续时间、发作形式（全身性、局限性）、意识状态、面色、有无大小便失禁、发作后状态。3.病情发展与演变：症状的加重或缓解因素，新出现的症状等。4.伴随症状：如精神状态、食欲、睡眠、大小便情况等，这些对于判断病情轻重及预后非常重要。5.诊治经过：发病后曾到何处就诊，做过哪些检查（结果如何，尽可能引用原始数据），诊断为何病，用过何种药物（药名、剂量、用法、疗程、效果）。6.目前情况：入院时患儿的主要症状、精神状态、进食情况等。（四）既往史1.平素健康状况：平素体质如何，是否容易患病。2.既往疾病史：是否患过麻疹、水痘、猩红热、百日咳、结核等传染病，有无哮喘、癫痫、心脏病、肾脏病等慢性病史。如有，需记录患病年龄、诊治情况及目前状况。3.外伤手术史：有无外伤史、手术史，记录受伤或手术原因、时间、地点及恢复情况。4.过敏史：有无药物、食物或其他物质过敏史，如有，需详细记录过敏原及反应情况。5.预防接种史：按国家规定的免疫程序，逐项记录接种疫苗的种类、时间、次数及有无不良反应。对于未按规定接种者，应注明原因。（五）个人史1.出生史：*母孕期情况：母亲孕期健康状况，有无感染、用药、接触有害物质、妊娠高血压综合征、糖尿病等。*分娩史：胎次、产次，是否足月、早产或过期产，顺产或难产（何种难产），出生时有无窒息、产伤，Apgar评分（1分钟、5分钟）。*出生体重：记录具体体重。*新生儿期情况：有无黄疸、抽搐、感染等病史。2.喂养史：*婴儿期喂养方式：母乳喂养、人工喂养（何种乳制品）、混合喂养。*辅食添加情况：添加辅食的种类、时间、数量、耐受情况。*目前饮食情况：每日进食种类、量、有无偏食、挑食。3.生长发育史：*体格发育：记录患儿目前的身高（长）、体重、头围，与同龄儿童比较。描述何时会抬头、翻身、坐、爬、站、走、说话等重要发育里程碑。*智力发育：与同龄儿童比较，语言、认知、社交能力等发育情况。4.生活习惯：睡眠、饮食、大小便习惯，有无不良习惯。（六）家族史1.父母健康状况：年龄、职业，有无与患儿类似疾病或遗传性疾病、传染病史。2.兄弟姐妹健康状况：年龄，有无与患儿类似疾病或遗传性疾病、传染病史，是否夭折及其原因。3.家族中有无遗传病史、传染病史或与患儿疾病相关的疾病史。（七）体格检查儿科体格检查应按照系统顺序进行，手法轻柔，态度和蔼，尽量取得患儿合作。除成人检查项目外，需特别注意以下几点：1.一般状况：精神状态（活泼、萎靡、嗜睡、烦躁、昏迷），面色（红润、苍白、发绀、黄染），营养状况（良好、中等、差），体位，哭声（洪亮、微弱、尖声哭叫）。2.生命体征：体温（腋温、额温或肛温，注明测量方式）、脉搏、呼吸、血压（不同年龄儿童正常血压值不同）、体重、身高（长）、头围。3.皮肤黏膜：注意皮肤颜色（有无黄疸、发绀、苍白、皮疹），弹性，有无出血点、瘀斑、水肿，皮下脂肪厚度。黏膜（口腔、眼结膜、咽部）有无充血、溃疡、疱疹、分泌物。4.淋巴结：浅表淋巴结（颈部、腋下、腹股沟等）有无肿大，大小、数目、质地、活动度、有无压痛。5.头部及其器官：*头颅：大小、形状，前囟大小、张力、是否闭合，有无颅骨软化、血肿。*眼：眼睑有无水肿、下垂，结膜有无充血、分泌物，巩膜有无黄染，瞳孔大小、对光反射。*耳：外耳道有无分泌物，乳突有无压痛。*鼻：有无鼻塞、分泌物，鼻翼有无扇动。*口腔：牙齿数目，有无龋齿，牙龈有无红肿、出血，舌质、舌苔，口腔黏膜有无溃疡、疱疹，咽部有无充血、疱疹、扁桃体大小（肿大程度及有无分泌物、脓点）。6.胸部：*胸廓：有无畸形（鸡胸、漏斗胸），肋间隙有无增宽或变窄。*肺脏：视诊呼吸频率、节律、深浅度，有无呼吸困难。触诊语颤。叩诊音（清音、浊音、实音、鼓音）。听诊呼吸音（正常、增强、减弱、消失），有无干湿性啰音、哮鸣音。*心脏：视诊心前区有无隆起，心尖搏动位置、范围。触诊心尖搏动强度，有无震颤。叩诊心界大小（需结合年龄特点）。听诊心率、心律，心音强弱，有无杂音（部位、性质、响度、传导方向）。7.腹部：视诊腹部外形（平坦、膨隆、凹陷），有无胃肠型及蠕动波。触诊腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛，肝脾大小（测量肋下厘米数），有无包块（位置、大小、质地、活动度、压痛）。叩诊有无移动性浊音，肝区叩痛。听诊肠鸣音（正常、活跃、减弱、消失）。8.肛门直肠及外生殖器：根据病情需要检查，注意有无脱肛、肛裂，男孩睾丸是否下降，有无鞘膜积液、疝气，女孩有无外阴炎、畸形。9.脊柱四肢：脊柱有无畸形（侧弯、后凸）、活动度。四肢有无畸形（如“O”型腿、“X”型腿），关节有无红肿、活动受限，肌肉张力，有无杵状指（趾）。10.神经系统：检查神志、精神状态、脑膜刺激征（颈强直、克氏征、布氏征），病理反射，生理反射（如吸吮反射、握持反射、拥抱反射等新生儿反射，以及膝反射、跟腱反射等）。（八）辅助检查记录入院前所做的与本病相关的实验室检查、影像学检查、心电图等结果。如：血常规（WBC、N%、L%、Hb、PLT）、尿常规、粪常规+潜血，胸片结果等。应注明检查日期和机构。（九）初步诊断根据病史、体格检查及辅助检查结果，作出初步诊断。诊断应包括病因、病名、部位及严重程度。对于复杂病例，可列出多个诊断，按主次顺序排列。（十）诊断依据简明扼要地列出支持初步诊断的主要病史、体征及辅助检查结果。（十一）鉴别诊断根据患儿的临床表现和初步诊断，列出需要鉴别的疾病，并简要说明鉴别要点。（十二）诊疗计划根据初步诊断，制定具体的诊疗措施，包括：1.进一步检查项目：如血生化、病原学检查、影像学检查等。2.治疗原则：包括护理、饮食、对症治疗、病因治疗（如抗感染药物的选择、剂量、用法）。3.病情观察要点：如生命体征、症状变化、并发症等。三、儿科病历书写的常见问题与注意事项1.病史采集不全面：特别是对喂养史、生长发育史、预防接种史等儿科特有内容易遗漏。应耐心询问，逐项核对。2.描述不精确：如对发热仅记录“发热”，而未记录具体体温、热型；对皮疹仅描述“皮疹”，而未说明部位、形态。3.年龄记录不规范：如将新生儿日龄写成月龄，或对婴幼儿仅写“1岁”而未精确到月。4.体格检查不细致：如忽略前囟张力、咽部检查不合作时未耐心操作、肺部啰音描述不准确等。5.对家长提供的信息不加辨别：部分家长可能夸大或遗漏病情，医师应结合专业知识进行判断和核实。6.术语使用不当或不规范：应使用全国统一的医学术语。7.电子病历的复制粘贴问题：易导致信息错误或与当前病情不符，应严格审核修改。8.