压力性损伤预防与护理（完整版临床规范）

压力性损伤预防与护理（完整版临床规范）适用依据：NPIAP国际最新分期、《中国压力性损伤防治指南（2023版）》核心宗旨：压力性损伤预防大于治疗，以动态评估、有效减压、皮肤保护、营养支持、对症创面护理为核心，全程规避压力、剪切力、摩擦力、潮湿四大致病因素，降低发生率与加重率。一、压力性损伤概述压力性损伤俗称压疮、褥疮，是机体局部皮肤及皮下组织因长期受压，导致局部血液循环障碍、缺血缺氧、营养缺乏，进而引发的局限性组织破损、坏死。好发于骨骼隆突处（枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟、髋部），多见于卧床、制动、重症、老年、消瘦、肥胖、大小便失禁、营养不良患者。四大致病因素：垂直压力（主因）、剪切力、摩擦力、潮湿浸渍。二、高危人群与动态评估（预防第一步）1.高危人群重症卧床、瘫痪、脊髓损伤、老年体弱、低蛋白血症、贫血、肥胖、大小便失禁、意识障碍、长期制动、术后卧床、临终患者。2.评估工具与频次临床常规使用Braden压疮风险评估量表入院、转科、术后、病情变化时即刻评估低危患者每周评估1次中危患者每3天评估1次高危、极高危患者每班评估，做好高危标识、重点交接三、全方位标准化预防措施（核心必考）1.有效减压（最根本、最关键措施）定时翻身：常规卧床患者每2小时翻身1次，极高危患者每1小时翻身1次，严禁超时受压；翻身角度控制≤30°，避免90°侧卧位，减少剪切力损伤。规范翻身动作：全程轻柔操作，杜绝拖、拉、拽、推等动作，防止皮肤摩擦破损。减压工具应用：常规使用交替式气垫床、减压泡沫垫、足跟保护套、体位软枕；骨隆突处精准垫衬，足跟悬空减压，避免直接受压。坐卧管理：卧床避免半坐卧位久坐，防止骶尾部剪切力损伤；轮椅患者配备专用减压坐垫，每30–60分钟起身减压一次。2.皮肤精细化护理保持干燥清洁：及时清理汗液、尿液、粪便、伤口渗液，杜绝皮肤长期潮湿浸渍；大小便失禁患者及时清洁、更换护垫，保护会阴部皮肤。温和清洁：使用温水轻柔擦拭皮肤，禁用粗糙毛巾摩擦、禁用酒精、高浓度消毒液刺激皮肤。皮肤屏障保护：干燥皮肤涂抹润肤乳，预防干裂；高危骨突处预防性粘贴薄泡沫、水胶体敷料。异常皮肤观察：重点观察骨突处有无指压不褪色红斑、发紫、发硬、皮温异常、水泡，早发现、早干预。3.床单位与环境管理保持床单、衣物平整、干燥、无褶皱、无碎屑、无硬物，避免局部点状压迫与摩擦。及时更换潮湿、污染床品，保持病房整洁、通风舒适。4.营养支持干预营养不良是压疮发生、迁延不愈的重要危险因素高蛋白、高热量、高维生素饮食，补充优质蛋白、维生素C、锌元素，促进皮肤修复、增强皮肤抵抗力。低蛋白、贫血患者遵医嘱补充白蛋白、输血、营养制剂，纠正负氮平衡。进食困难患者予以鼻饲、肠内营养支持，保障机体营养供给。5.特殊器械与部位预防气管导管、面罩、约束带、引流管等医疗器械贴合处垫软衬，定时移位减压，预防医疗器械相关性压疮。黏膜部位（口腔、肛周）保持湿润清洁，避免摩擦、浸渍，预防黏膜压力性损伤。四、各分期压力性损伤专项护理措施1.Ⅰ期（皮肤完整、指压不褪色红斑）护理重点：逆转损伤、防止破溃全程绝对减压，禁止受压、禁止局部按摩、热敷、酒精擦拭皮肤清洁保湿，骨突处粘贴减压敷料保护每班动态观察皮肤颜色、硬度、皮温变化2.Ⅱ期（部分皮层缺损、水泡、浅表破溃）护理重点：保护创面、保湿愈合、预防感染小水泡保留表皮，自行吸收愈合；大水泡低位无菌抽吸渗液，保留表皮屏障生理盐水清洁创面，选用水胶体、薄泡沫敷料覆盖严格减压，避免创面受压扩大、加深3.Ⅲ期（全层皮肤缺损、脂肪暴露、渗液腐肉）护理重点：清创引流、控制感染、促进肉芽生长轻柔清除松动腐肉，保留健康肉芽，避免过度清创生理盐水规范冲洗创面，杜绝双氧水、碘伏反复刺激肉芽中量渗液用泡沫敷料，腐肉、窦道选用藻酸盐敷料填塞引流加强营养与抗感染护理，必要时创面分泌物培养4.Ⅳ期（全层组织缺损、筋骨暴露、深窦道）护理重点：专科处理、彻底引流、防控重症并发症伤口专科评估，分次逐步清创，必要时外科干预、负压吸引（NPWT）治疗窦道、潜行规范填塞，保证充分引流，杜绝假性愈合联合局部+全身抗感染治疗，警惕骨髓炎、脓毒症绝对制动减压，强化高蛋白营养支持5.不可分期（焦痂覆盖）护理重点：保护屏障、按需清创干燥稳定焦痂予以保湿保护，禁止暴力撕扯清创潮湿、松动、异味焦痂逐步清创，暴露创面后重新分期护理6.可疑深部组织损伤（皮肤发紫瘀斑、皮下损伤）护理重点：严密监测、预防破溃加重立即完全减压，禁止按压、揉搓局部皮肤泡沫敷料封闭保护，每班严密评估表皮破溃后立即按实际创面分期对症处理五、常见并发症护理创面感染：表现为红肿热痛、黄绿渗液、异味、肉芽水肿；予以清创、银离子敷料抗感染，必要时药敏试验、全身抗生素治疗。窦道、潜行：由内向外逐层填塞引流，消除死腔，防止口小底大假性愈合。骨髓炎：多见于Ⅳ期压疮，联合骨科会诊，规范抗感染、手术治疗。脓毒症：严密监测体温、血象、乳酸，全力抗感染、液体支持、对症监护。六、临床核心禁忌与易错点Ⅰ期压疮、深部损伤皮肤严禁按摩、热敷、酒精消毒，加重组织缺血坏死新鲜肉芽创面严禁双氧水、高浓度碘伏反复冲洗完整水泡严禁撕除表皮，保留天然保护屏障不可分期焦痂严禁暴力清创压疮护理核心：减压优先于换药，只换药不减压无法愈合七、健康宣教告知患者及家属压疮高危危害，掌握翻身、皮肤护理、床单位整理基本方法。指导高蛋白、高维生素饮食，增强皮肤修复能力。禁止自行按摩发红皮肤、撕扯痂皮、乱用偏方。居家卧床患者坚持定时翻身、减压保护，发现皮