医学26年：骨质疏松高危人群筛查 查房课件

1临床病例引入与筛查工作的核心价值演讲人临床病例引入与筛查工作的核心价值01高危人群的分层筛查方案与结果判读02骨质疏松高危人群的规范界定03筛查后的分层管理原则04目录医学26年：骨质疏松高危人群筛查查房课件我作为从事骨科与老年骨质疏松方向临床工作二十六年的医师，今天开展本次教学查房，核心议题就是骨质疏松高危人群的规范筛查。从我多年临床工作来看，超过七成的脆性骨折患者发病前都未接受过规范的高危人群筛查，不少患者甚至已经发生无症状椎体压缩骨折，仍未发现疾病，最终发生致残性髋部骨折才就诊，给个人、家庭都带来沉重负担。今天我们就从临床病例出发，循序渐进梳理骨质疏松高危人群筛查的全流程，规范临床实践。01临床病例引入与筛查工作的核心价值1本次查房病例概况今天我们查房的对象是本科收治的72岁绝经女性患者，因“摔倒后左髋部疼痛活动受限1天”入院，入院后检查明确左股骨颈GardenⅢ型骨折，追问病史：患者50岁绝经，既往12年反流性食管炎病史，长期口服奥美拉唑抑酸治疗，每日吸烟10支，体型偏瘦，BMI18.2kg/m²，退休后日常以室内活动为主，从未接受过骨密度检查，也未常规补充过钙剂或维生素D。入院后完善双能X线骨密度检测提示腰椎L1-L4平均T值-3.1，左侧股骨颈T值-2.9，符合重度原发性骨质疏松诊断，合并髋部脆性骨折。这个病例非常典型，也是我从医二十余年最常碰到的一类病例——患者已经发生终点事件才进入骨质疏松的诊疗流程，完全错过了最佳干预时机。2高危人群筛查的临床与公共卫生价值据最新的中国骨质疏松流行病学调查数据，我国50岁以上人群骨质疏松患病率达19.2%，其中50岁以上女性患病率更是超过30%，超过50%的绝经后女性一生中会发生至少一次脆性骨折。而骨质疏松早期无明显特异性症状，超过80%的患者以脆性骨折为首发临床表现，一旦发生髋部骨折，1年内死亡率可达20%，永久致残率超过50%。通过对高危人群的早期筛查，我们可以在骨量减少或早期骨质疏松阶段就启动干预，可降低超过50%的脆性骨折发生风险，这也是目前骨质疏松防控体系中成本效益最高的核心环节。3本次查房的核心目标今天我们的核心不是重复骨质疏松的药物治疗知识，而是聚焦“高危人群筛查”这个容易被忽略的临床核心环节，明确哪些人需要筛、用什么工具规范筛、筛完以后怎么分层管理，帮助大家建立从识别到干预的完整筛查思维。明确了筛查工作的核心价值后，接下来我们首先理清，究竟哪些人群属于骨质疏松高危人群，需要常规纳入筛查范围。02骨质疏松高危人群的规范界定1年龄与生理因素相关高危人群1.1绝经后女性这是最经典的骨质疏松高危人群，雌激素对骨代谢的保护作用在绝经后快速消失，绝经后前10年骨量丢失速率可达每年2%-3%，部分人群甚至更高，因此所有自然绝经后的女性，无论年龄大小，都属于骨质疏松高危人群，需要纳入筛查范围。1年龄与生理因素相关高危人群1.265岁及以上男性以往临床对男性骨质疏松重视度不足，实际上我国65岁以上男性骨质疏松患病率已经超过10%，年龄增长带来的雄激素水平进行性下降、骨重建功能衰退，都使得老年男性骨松风险显著升高，因此65岁以上男性也必须列为常规筛查对象。1年龄与生理因素相关高危人群1.3早绝经与性腺功能减退人群包括40岁以前自然绝经、卵巢早衰、因手术切除双侧卵巢的女性，以及男性原发性或继发性性腺功能减退症患者，这类人群性激素缺乏出现早，骨量丢失提前启动，年轻阶段就可能出现骨质疏松，因此无论年龄都属于高危人群。2基础疾病与用药史相关高危人群这部分人群是继发性骨质疏松的高发群体，也是临床漏诊率最高的一类，我从医二十余年，最近十年这类人群的占比逐年升高：2基础疾病与用药史相关高危人群2.1影响骨代谢的基础疾病包括甲状旁腺功能亢进症、甲状腺功能亢进症、1型及2型糖尿病、库欣综合征等内分泌疾病；类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等风湿免疫性疾病；慢性肾功能不全、慢性肝功能不全、炎症性肠病、胃大部切除术后等胃肠道与肝肾疾病，这些疾病或直接干扰骨代谢平衡，或影响钙磷、营养物质吸收，都会显著增加骨量丢失风险。2基础疾病与用药史相关高危人群2.2长期使用影响骨代谢药物人群最常见的是长期糖皮质激素暴露，无论口服还是大剂量吸入糖皮质激素，只要每日剂量等效泼尼松超过5mg，连续使用超过3个月，就会使骨松风险升高2-3倍。我科近三年就收治了12例因慢性气道疾病长期吸入糖皮质激素，同时长期口服质子泵抑制剂抑酸治疗，从未筛查骨松，最终发生无症状椎体压缩骨折的患者。除此之外，长期使用抗癫痫药物、乳腺癌术后芳香化酶抑制剂、前列腺癌术后雄激素剥夺治疗药物、肝素类抗凝剂、长效质子泵抑制剂，都会通过不同途径影响骨代谢，因此只要连续用药超过3个月，都需要列为高危人群筛查。3生活方式与个人史相关高危人群3.1低体重人群BMI低于19kg/m²的人群，骨骼长期负荷不足，青年时期骨量峰值就低于正常体重人群，因此骨松风险显著升高，我们今天这个病例BMI就只有18.2kg/m²，符合这个高危因素。3生活方式与个人史相关高危人群3.2不良生活方式人群包括长期吸烟（每日吸烟超过10支）、过量饮酒（每日酒精摄入超过25g）、日常平均日照不足30分钟、长期低钙饮食、每周体力活动不足150分钟，这些都会通过不同途径加速骨量丢失。3生活方式与个人史相关高危人群3.3脆性骨折家族史人群尤其是一级亲属（父母、兄弟姐妹）有髋部脆性骨折史的人群，遗传因素会显著增加骨松和骨折风险，属于高危范畴。3生活方式与个人史相关高危人群3.4既往脆性骨折史人群只要既往发生过一次脆性骨折（即轻微外力，比如站立高度摔倒、甚至弯腰捡东西就发生的骨折），本身就是再发脆性骨折的极高危人群，必须纳入长期筛查和管理。明确了需要筛查的高危人群范围后，接下来我们梳理临床可及的分层筛查工具与规范筛查流程。03高危人群的分层筛查方案与结果判读1第一层：初筛，适合门诊、基层医疗机构快速分层1.1国际骨质疏松基金会（IOF）骨质疏松1分钟自测题这是目前全球应用最广的初筛工具，一共10个问题，只要其中1个问题回答“是”，就属于高危人群，需要进一步检查，问题设计简单，适合快速初筛。1第一层：初筛，适合门诊、基层医疗机构快速分层1.2亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）这个工具更适合快速评估，只需要年龄和体重两个指标，计算公式为：OSTA指数=（体重kg-年龄）×0.2，结果<-4为高风险，-4~-1为中风险，>-1为低风险，中高风险都需要进一步检查。我日常出门诊的时候，对于初诊老年患者随口就能算出结果，非常方便。3.2第二层：确诊筛查，金标准为双能X线吸收法骨密度检测（DXA）1第一层：初筛，适合门诊、基层医疗机构快速分层2.1DXA检测的规范部位常规检测腰椎1-4和双侧股骨颈，这两个部位是骨质疏松最容易发生、预测骨折风险最准确的部位，只有当腰椎存在严重退变、多处骨折无法测量时，才选择桡骨远端作为替代检测部位。1第一层：初筛，适合门诊、基层医疗机构快速分层2.2DXA结果的规范判读基于WHO通用诊断标准，T值为同性别年轻人峰值骨量的标准差，T值≥-1.0为正常骨量，-2.5<T值<-1.0为骨量减少，T值≤-2.5即可诊断骨质疏松，如果T值符合骨质疏松诊断同时合并一处或多处脆性骨折，就诊断为重度骨质疏松。1第一层：初筛，适合门诊、基层医疗机构快速分层2.3DXA筛查的合理频率对于高危人群尚未诊断骨质疏松的，建议每1~2年筛查一次；已经诊断骨质疏松接受治疗的，每年复查一次评估治疗反应；低危人群可以每2~3年筛查一次，避免过度检查增加患者负担。3第三层：辅助检查，用于鉴别诊断和风险分层3.1胸腰椎侧位X线片我在这里一定要强调，对于50岁以上的高危人群，哪怕没有腰痛，也建议常规做一次胸腰椎侧位X线片，因为超过1/3的椎体压缩骨折是无症状的，患者自己根本察觉不到，DXA还可能因为腰椎退变骨质增生出现骨密度假性升高，导致漏诊。我去年就碰到一个68岁女性体检，DXA提示T值-2.2，仅诊断为骨量减少，但是做了侧位片发现T12已经存在轻度压缩骨折，直接调整为重度骨质疏松启动强化治疗，所以这个检查非常重要，不要随意省略。3第三层：辅助检查，用于鉴别诊断和风险分层3.2骨代谢生化指标包括骨转换标志物，以及血清钙、磷、碱性磷酸酶、甲状旁腺激素、肝肾功能等，主要用来排查继发性骨质疏松，同时也可以为后续监测抗骨松药物治疗反应建立基线。完成筛查后，我们必须根据筛查结果制定对应的分层管理方案，不能筛完就不了了之，让筛查流于形式。04筛查后的分层管理原则1低风险人群也就是筛查结果提示正常骨量，骨折风险评估为低危，仅需给予生活方式干预，包括每日充足的钙和维生素D摄入，规律的负重及肌肉力量训练，保证每周至少3次、每次30分钟日照，戒烟限酒，每年进行一次骨质疏松风险评估，每2~3年复查DXA即可。2骨量减少人群首先采用骨折风险预测工具（FRAX）评估10年骨折风险，对于10年髋部骨折风险≥3%或任何主要骨质疏松性骨折风险≥20%的患者，直接启动基础治疗（钙剂+维生素D）联合抗骨松药物治疗；低于上述风险的患者，先给予生活方式干预加基础补充治疗，每年复查骨密度和骨折风险，根据变化调整方案。3确诊骨质疏松人群无论是否发生过脆性骨折，都需要启动基础治疗联合规范抗骨松药物治疗；对于已经发生脆性骨折的极高危人群，优先选择强有效的抗骨松药物，比如静脉双膦酸盐、特立帕肽等，快速降低再发骨折风险。4长期健康教育管理筛查后还要给患者纠正错误认知，很多老年人群都存在“老了骨头松是正常现象，不用治”的错误观念，从我二十六年的临床体会来看，只要早筛查早干预，大部分患者都能维持稳定骨量，显著降低骨折风险，获得良好的生活质量。总结今天我们围绕骨质疏松高危人群筛查这个核心议题，从