26年癌症防治行动随访适配

26年癌症防治行动随访适配演讲人2026-04-29

各位从事癌症防治工作的同仁，大家好。我从事肿瘤全周期管理与基层随访工作已经有11年，先后参与过3次全国癌症筛查随访项目的基层能力建设，见过太多因为随访断档导致小病拖成重症的案例，也亲眼见证规范随访给早癌患者带来的长期生存获益。进入2026年，作为《健康中国行动（2019-2030年）》癌症防治专项行动的攻坚节点，我们的工作重心已经从“扩筛查覆盖面”转向“强全周期管理”，随访作为当前癌症防治体系中最突出的短板，必须围绕新阶段的目标要求完成系统性适配。本次课件将从核心背景要求、现存不适配痛点、适配建设路径、质量管控四个维度展开，和大家一起梳理可落地的随访体系建设思路。01ONE26年癌症防治行动随访适配的核心背景与定义02ONE1癌症防治行动的阶段性要求

1.1工作重心从“增量筛查”转向“存量管理”癌症防治行动启动以来，我国累计完成超过5000万例高危人群癌症筛查，早癌检出率从原来的不到10%提升到近30%，大量癌前病变、早期癌症患者被识别出来；同时我国现有癌症存量患者超过1600万，每年新增确诊病例超400万，存量管理的压力已经远超过新增筛查的压力。我2024年在苏北某县级市帮扶的时候，当地乡镇卫生院的公共卫生医师给我看了他们的筛查登记本：2021-2024年累计检出1247例癌前病变和早癌，有超过40%的对象没有完整的随访记录，很多人筛出问题之后就没了下文，之前把人力都投入到完成筛查任务上，根本抽不出时间做跟进，这个现象非常普遍，也说明重心转移已经迫在眉睫。

1.2随访是实现5年生存率目标的核心支撑癌症防治行动明确要求，到2030年我国癌症总体5年生存率不低于46.6%，当前我国癌症5年生存率约为43%，还有3.6个百分点的提升空间。根据国家癌症中心的数据分析，早癌术后复发患者中，约60%的患者可以通过规范随访早期检出复发，复发早诊患者的5年生存率比晚诊患者高出47个百分点；癌前病变通过随访及时干预，可以阻断超过70%的癌变进程。随访不是可有可无的后端服务，是直接影响最终目标达成的核心支撑环节。03ONE2随访适配的核心定义与原则

2.1随访适配的核心内涵我们所说的随访适配，指的是对原有癌症随访体系从人群分层、服务供给、技术工具、资源配置四个维度，调整适配新阶段癌症防治的目标要求，解决原有体系覆盖不全、效率低下、衔接断裂的问题，构建覆盖所有高危人群、癌前病变、癌症患者的全周期分层随访体系。

2.2随访适配的核心原则第一是全人群覆盖原则：无论患者户籍、居住地、癌症分期，都要纳入统一随访管理，不落下任何一个对象；第二是分层分类原则：根据对象的风险等级制定差异化的随访方案，既避免随访不足导致漏诊复发，也避免过度随访浪费医疗资源；第三是医防融合原则：打通疾控、医院、基层医疗机构之间的信息与服务衔接，实现筛查-治疗-随访全流程闭环；第四是患者中心原则：围绕患者的实际需求调整随访服务，提高依从性，减少随访的障碍。04ONE3随访适配对癌症防治体系的价值

3随访适配对癌症防治体系的价值随访适配不仅仅是工作内容的调整，更是癌症防治体系从“重治疗轻管理”转向“全周期健康管理”的标志性转变，通过随访可以把分散的筛查、治疗、康复服务串联起来，最终实现降低癌症死亡率、提高患者生活质量的核心目标。梳理完随访适配的核心背景与定义，接下来我们结合一线工作的实际情况，分析当前我国癌症随访体系存在的核心不适配痛点。05ONE1人群覆盖的不匹配

1.1存量癌症患者随访缺口较大根据2025年全国肿瘤登记年报的数据，我国登记在册的癌症患者随访率约为56%，农村地区仅为38%，有近一半的存量患者没有纳入规范随访。我2025年参与西南某省的随访现状调研，在一个常住人口50万的县，当地医院出院的癌症患者有3200多例，纳入基层随访管理的只有1100多例，很多患者出院之后就回到村里，没有任何跟进，这个缺口非常大。

1.2癌前病变人群随访缺失严重很多基层单位把随访的重点只放在确诊癌症患者身上，忽略了癌前病变人群的管理，我上个月在门诊碰到一个52岁的男性患者，2022年筛查肠镜就检出了直径1.2cm的绒毛状腺瘤，当时通知他切除，他没当回事，我们的随访人员也因为工作忙没再跟进，今年因为便血来检查，已经发展成了浸润性肠癌，本来可以完全阻断的病变，最终变成了癌症，这个结果真的非常遗憾。

1.3高危人群监测随访断档对于有癌症家族史、长期致癌接触史的高危人群，很多地区只做一次筛查，之后就没有持续的随访监测，很多癌症是在首次筛查后5年内发生的，断档的监测会导致早诊机会的丢失。06ONE2服务供给的不匹配

2.1基层随访人力严重不足目前我国癌症随访主要依靠基层公共卫生医师完成，我接触过的基层公卫医师，平均每个人要管理1.2万常住居民，同时要负责高血压、糖尿病等慢性病管理、疫苗接种、健康教育等十几项工作，平均一个公卫医师要管理200-300名癌症随访对象，根本没有时间做细致的随访，很多时候就是打个电话问一句“好不好”，根本做不了风险评估和健康指导。

2.2多机构衔接流程断裂当前随访体系普遍存在“筛查的不管理、治疗的不转介”的问题：疾控部门筛查出异常结果，转介到医院之后就没有跟进；医院给患者做完治疗，出院之后不会把完整的治疗信息转回基层，信息孤岛导致随访断档。我就碰到过一个病例：筛查检出肺结节，疾控通知患者去进一步检查，患者没当回事没去，疾控也没再跟进，三年之后结节变成了晚期肺癌，就是衔接环节出了问题。

2.3分层管理能力不足大部分基层随访人员没有接受过系统的肿瘤随访培训，不知道不同风险等级的对象该用什么样的随访方案，有的把早期术后患者和晚期带瘤生存患者都安排一年随访一次，导致复发不能及时发现；有的让低危肺结节患者每个月都做CT，造成过度检查，不仅浪费资源，也给患者带来不必要的心理负担。07ONE3技术与患者端的不匹配

3.1传统随访效率低下传统的随访方式依靠人工打电话、整理档案，大约有15%-20%的患者因为更换电话号码、搬迁联系不上，人工随访一个对象平均要花10-15分钟，人力成本很高，效率很低。

3.2患者依从性不足很多患者对随访的认知不到位：早癌术后患者觉得“已经切了，治好了”，不愿意定期来复查；癌前病变患者觉得“不是癌，没必要查”；还有不少患者觉得“癌症晦气”，不愿意接医院的随访电话，导致漏访率居高不下。分析完现存的痛点，接下来我们结合26年癌症防治行动的要求，具体谈谈可落地的随访适配建设路径。08ONE26年癌症防治行动框架下随访体系的适配建设路径09ONE1人群分层的适配管理

1.1按风险等级划分随访队列我们把所有随访对象划分为四个风险队列，适配不同的随访频率：第一是一般高危人群，无明确致癌危险因素和家族史，每年结合常规体检完成随访监测即可；第二是高危人群与癌前病变人群，有明确家族史、癌前病变，每半年到1年随访1次；第三是早中期根治术后癌症患者，术后2年内每3个月随访1次，术后3-5年每半年随访1次，术后5年以上每年随访1次；第四是晚期带瘤生存患者，每个1-2个月随访1次，结合治疗周期调整，实现动态管理。

1.2不同人群的随访内容适配针对高危人群，随访核心内容是危险因素干预和癌症相关症状监测；针对癌前病变，核心是病变进展监测和干预指导；针对术后患者，核心是复发标志物监测、康复指导；针对晚期带瘤患者，核心是治疗不良反应管理、生活支持和疼痛管理，不同人群核心内容不一样，避免千篇一律。

1.3特殊人群的适配调整针对流动人口，我们推动跨区域信息共享，纳入居住地基层随访管理，不用再回原户籍地随访，我去年就碰到一个从安徽阜阳来浙江打工的术后患者，原来每年要回老家开随访单，现在我们通过全国肿瘤登记信息平台对接了他的治疗信息，直接纳入我们社区随访，患者非常方便，依从性也提高了很多；针对老年合并多基础病的患者，随访同时兼顾基础病管理；针对年轻患者，增加心理、生育相关的指导内容。10ONE2服务网络的适配衔接

2.1构建五级联动的随访分工网络我们建立“省级-市级-县级-乡级-村级”五级分工体系：省级负责制定随访规范和质量标准；市级负责技术指导和人员培训；县级医院负责治疗后的风险分层和随访方案制定；乡级公卫机构负责日常随访跟进和信息更新；村级村医负责上门通知、动员和基础健康指导，分工明确，避免推诿。

2.2建立医防融合的闭环衔接机制明确衔接流程：筛查机构检出异常结果后，24小时内推送至基层公卫机构和定点收治医院，基层负责跟踪患者的就诊情况，7天内落实转介；患者出院后，医院1周内把完整的治疗信息、随访方案转回基层公卫机构，基层按照方案开展日常随访，实现筛查-治疗-随访全流程闭环，不会出现断档。

2.3引入社会力量补充服务供给我们和各地的癌症康复协会合作，组织康复期志愿者给新确诊患者做一对一的心理辅导和随访提醒，弥补基层人力不足的问题，我们这边试点的数据显示，引入志愿者之后，随访依从性提高了32%，效果非常明显。11ONE3技术体系的适配升级

3.1搭建互联互通的一体化随访信息平台打通公卫系统、医院电子病历、肿瘤登记系统的数据接口，实现患者信息一次录入、全平台共享，随访医生点开患者档案就能看到所有的筛查、治疗、既往随访记录，不用再反复核对、多次录入，节省大量时间。

3.2智能化工具提升随访效率用AI智能随访机器人完成初访和随访提醒，机器人自动拨打电话、发送微信提醒，只有患者提示有异常症状、或者联系不上的时候，再转人工处理，我们这边试点之后，人工随访的工作量减少了70%，原来一个公卫医生要花一周完成的随访工作，现在只需要1天，效率提升非常明显。

3.3建立动态风险调整模型系统根据患者每次随访的检查结果，自动调整风险等级和随访频率，比如原来的低危肺结节随访中发现结节增大，系统自动升级为中危，提醒医生缩短随访间隔，减少人工调整的失误。12ONE4依从性提升的适配方案

4依从性提升的适配方案第一是个性化健康宣教，针对老年患者用大字手册、上门讲解，针对年轻患者用短视频、公众号推送，把随访的重要性讲透；第二是建立微小激励机制，完成年度随访的患者可以免费获得一次健康咨询，或者减免下一次筛查的费用，我们试点之后依从性从52%提升到了78%；第三是把心理评估融入随访，常规给患者做心理筛查，有焦虑抑郁倾向的及时转介，让患者感受到全方位的支持，而不只是单纯的检查，很多患者就是因为这点愿意坚持随访。完成适配体系的搭建之后，我们还需要建立对应的质量管控和评估机制，保障体系持续稳定运行，接下来我们谈谈这部分内容。13ONE1全流程质量管控

1.1建立漏访预警机制信息系统对超过约定随访时间2周还未完成随访的对象，自动发出预警，依次由村医、乡公卫医师、县疾控逐级提醒，必要时上门随访，把漏访率控制在5%以内。

1.2定期质控核查县级每季度抽查随访档案，市级每半年开展一次区域质控，省级每年开展一次年度考核，重点核查随访信息的真实性、内容的规范性，及时发现问题整改。

1.3定期人员培训每季度组织基层随访人员开展培训，更新分层管理、风险评估的知识，我每年都会去基层讲4-5次课，明显感受到这几年基层随访能力提升非常快，原来很多不会读病理报告、不会分层的公卫医师，现在都能独立完成规范随访。14ONE2多维度效果评估体系

2多维度效果评估体系我们建立三类评估指标：第一类是过程指标，包括随访覆盖率、漏访率、信息完整率、转介及时率，保障随访服务的供给；第二类是结果指标，包括癌前病变干预率、复发早诊率、癌症5年生存率、患者生活质量评分，评估随访的最终效果；第三类是满意度指标，包括患者满意度、医务人员满意度，及时调整运行中存在的问题。15ONE3动态优化调整机制

3动态优化调整机制每年根据评估结果调整适配方案，如果评估发现流动人口随访率低，就加大跨区域信息对接的投入；如果发现依从性低，就调整宣教和激励的方式，持续优化体系，适配不断变化的工作需求。总结综上，26年作为健康中国癌症防治行动攻坚阶段的关键节点，随