26年医保基金适配要点

26年医保基金适配要点演讲人2026-04-29我作为医保经办系统从事基金管理工作近十年的从业人员，今天跟大家梳理2026年医保基金适配的核心要点。首先需要明确，我们所说的适配，是指医保制度改革进入落地巩固阶段后，基金运行规则、收支结构、管理机制与新制度框架的系统性匹配，绝非局部的修修补补，是保证各项改革落地见效的核心支撑。接下来我将从适配工作的背景目标、核心要点、落地保障三个层面展开梳理。适配工作的核心背景与基础目标011适配工作提出的核心背景近年来医保领域多项重大改革密集落地：统筹层次提升、支付方式改革全覆盖、门诊共济保障改革、基金监管信用体系建设等核心改革任务，都将在2025年底完成阶段性试点，2026年进入全面落地运行的第一年。所有改革带来的制度变化，最终都会传导到基金端，原有基金管理模式已经无法适配新制度的运行要求。我在过去两年先后跑了11个地市开展基金运行调研，见过不少地方因为没提前做好适配，出现基金运行卡壳的问题：比如东部某地市做实市级统筹后，没有理顺区县历史结余的归属，结余多的区县不愿意上缴调剂金，结余少的区县待遇发放一度吃紧；还有中西部某统筹区，门诊共济改革后没有动态调整统筹基金的支出结构，第一年门诊统筹就超支了14%，不得不临时调整报销比例，引发群众不满。这些一线见闻让我深刻感受到，2026年做好医保基金适配，是解决改革转轨期基金运行矛盾的必然要求，是可做可不做的选择题，更是必须做好的必答题。2适配工作的基础目标010203在右侧编辑区输入内容1.2.1守住基金可持续运行底线，实现统筹区域内基金中长期收支平衡，备付能力稳定符合国家要求，避免出现区域性基金风险。在右侧编辑区输入内容1.2.2实现待遇保障水平与基金承受能力精准匹配，既不盲目提标造成基金透支风险，也不刻意压低待遇影响群众改革获得感。明确了适配工作的背景和基础目标后，接下来我们进入核心内容，梳理2026年医保基金适配的具体实施要点。1.2.3为各项新医保制度的运行提供充足的基金支撑，打通改革落地的最后一公里，让制度框架真正转化为实际运行效能。1统筹层次提升后的基金池运行规则适配当前全国大部分地区已经完成市级统筹，2026年多个省份将启动省级统筹基金调剂机制的实际运行，这一层面的适配核心是理顺不同层级基金的权责和利益，具体包括三个方面：1统筹层次提升后的基金池运行规则适配1.1历史结余的分级归属适配对于启动省级调剂的地区，不能一刀切要求上解结余，必须根据各地市备付能力分类处理。我去年参与某省省级调剂金方案制定时，就明确了“结余留存为主、调剂上解为辅”的原则：对备付月数超过15个月的地市，仅要求上解超出部分的30%作为省级调剂金；对于备付月数低于6个月的地市，反而从省级调剂金中给予定额补助，既平衡了区域间的基金负担，也打消了结余多的地市的顾虑，这个分类适配的思路必须坚持。1统筹层次提升后的基金池运行规则适配1.2待遇标准的基金预算适配推进统筹层次提升的过程中，不同地市原有待遇标准存在差异，基金预算必须按统一后的待遇口径重新测算，不能沿用原有分地市的旧预算口径。比如统一住院起付线、报销比例后，要按新标准重新测算年度总支出，提前预留出待遇提标部分的基金额度，避免出现预算缺口。1统筹层次提升后的基金池运行规则适配1.3调剂金动态调拨机制适配省级调剂金不能按年度一次性调拨，要建立“季度预拨、年度清算”的动态调拨机制，对于当期出现收不抵支的地市，提前预拨调剂金，保证待遇按时发放，避免出现地市层面的现金流缺口。2支付方式改革全覆盖后的基金付费机制适配2025年我国已经实现DRG/DIP支付方式全覆盖，2026年进入实际付费的平稳运行阶段，原来按项目付费、固定总额预付的旧付费机制，必须适配新的分组付费要求，具体要点包括：2支付方式改革全覆盖后的基金付费机制适配2.1年度预算总额的分组加权测算适配原来很多地方的年度预算是按医疗机构前三年的平均发生额核定，这种测算方式没有考虑不同医疗机构的病种结构差异，会出现收治重症多、CMI值高的三甲医院总额不足，收治轻症多的医院结余过多的问题。2026年适配工作中，必须把CMI值、病种权重真正纳入预算测算，按各组病种的权重、年度就诊人次预期核定总额，真正体现多劳多得、优劳优得。2支付方式改革全覆盖后的基金付费机制适配2.2结余留用与超支分担的规则适配这个规则是支付方式改革的核心，很多地方过去规则模糊，要么基金全担超支，要么医院全担，都不利于改革推进。2026年适配要明确差异化分担规则：对于政策性超支，比如突发公共卫生事件、统一待遇调整带来的超支，基金承担70%-80%，剩余部分由医疗机构分担；对于医疗机构自身管理不到位、不合理诊疗带来的管理性超支，全部由医疗机构自行承担；对于结余部分，只要符合医疗质量要求，全部留用，当年清算当年兑现，不能截留或者延后到下一年，充分调动医疗机构控成本、提质量的积极性。2支付方式改革全覆盖后的基金付费机制适配2.3特殊服务领域的付费适配DRG/DIP主要覆盖急性住院，对于门诊慢特病、康复、安宁疗护、精神疾病以及基层门诊服务这些特殊领域，要配套适配相应的付费方式，不能强制套用DRG规则。比如康复、长期住院服务可以按床日付费，基层普通门诊可以按人头付费结合年终绩效清算，门诊慢特病可以按病种限额付费，保证不同领域的医疗服务都能得到合理的基金支付。3门诊共济保障改革后的基金结构适配门诊共济改革全面落地后，统筹基金开始承担大量普通门诊费用，基金的支出结构发生了根本性变化，原来的基金结构必须适配新的支出要求，具体包括：3门诊共济保障改革后的基金结构适配3.1统筹基金与个人账户的划账结构动态适配划账比例调整完成后，不是一成不变，2026年要根据上一年度门诊统筹的实际支出情况，动态调整统筹基金的预留额度。我之前调研的某中西部统筹区，改革前预估门诊统筹支出占统筹基金的比例是20%，实际运行后达到了29%，就是因为没有提前预判门诊需求释放的幅度，所以每年都要重新测算划账后的基金结构，保证统筹基金有足够的额度覆盖门诊支出。3门诊共济保障改革后的基金结构适配3.2门诊统筹待遇梯度适配待遇标准必须和基金承受能力匹配，坚持以收定支，合理设置起付线、报销比例和封顶线。不能为了追求政绩盲目提标，也不能为了控制支出压低报销比例。2026年适配要求各地建立待遇动态调整机制，根据基金结余情况每2-3年调整一次待遇梯度，逐步提高保障水平，保持基金的平稳运行。3门诊共济保障改革后的基金结构适配3.3家庭共济后的基金监管适配个人账户家庭共济放开后，套刷、盗刷个人账户购买非医疗商品的风险有所上升，基金适配不仅要调整收支结构，还要同步调整监管规则，把个人账户的使用纳入医保智能监控系统，对频繁大额刷卡、购买非医保商品的行为自动预警，严肃查处套刷盗刷行为，守住基金不流失的底线。4基金监管信用体系建设落地后的基金管理规则适配2025年医保基金监管信用体系已经完成框架搭建，2026年进入落地运行阶段，基金管理规则要适配信用分级管理的要求，具体包括：4基金监管信用体系建设落地后的基金管理规则适配4.1信用等级与基金预拨比例挂钩适配对信用等级优秀的定点医疗机构，预拨年度预算的90%作为周转金，减少机构的资金压力；对信用等级不合格的机构，暂停基金预拨，按日清算，强化信用约束。4基金监管信用体系建设落地后的基金管理规则适配4.2欺诈骗保资金的追偿入库机制适配明确查处欺诈骗保追回的资金必须全额返还医保基金池，不得挪作他用，完善追偿的流程规范，保证每一笔追回的资金都能及时入账，充实基金规模。4基金监管信用体系建设落地后的基金管理规则适配4.3新增定点机构的基金承受能力适配审批新增定点医药机构的时候，要提前测算新增机构带来的基金支出增量，把新增机构数量控制在基金可承受的范围内，避免无序增长带来基金支出过快上涨。梳理完所有核心适配要点后，我们需要明确，适配工作能不能落到实处，发挥实际效能，必须有配套的保障措施支撑。1建立常态化的基金运行监测预警机制3.1.1搭建多维度的监测指标体系，围绕备付月数、支出增长率、次均费用、待遇享受人次、住院率等核心指标设置预警阈值，按月开展监测，一旦指标超出阈值，及时发出预警，提前采取调整措施。3.1.2建立跨部门数据共享机制，加强和卫生健康、市场监管、民政等部门的数据共享，及时掌握医疗机构运行、人口流动、救助人群变化等信息，提前预判基金支出的变化，提高测算的准确性。2分层分类开展业务培训3.2.1针对医保内部经办人员开展适配规则培训，重点讲解新的测算方法、调整规则，改变过去沿用老办法工作的惯性，提升经办人员的专业能力。3.2.2针对定点医药机构开展政策解读培训，把新的付费规则、基金使用要求讲深讲透，帮助机构快速适应新的基金管理规则，减少运行中的摩擦。3建立年度动态修正机制适配工作不是一劳永逸的，每年年中要对基金运行情况进行一次中期评估，根据上半年的运行情况调整适配参数，年底完成清算后，总结当年的运行经验，调整下一年的适配方案，保证基金运行始终平稳可控。总结综上，2026年医保基金适配是医保改革从制度搭建转向运行