2025冠心病诊疗指南

2025版冠状动脉粥样硬化性心脏病诊疗指南一、概述冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称冠心病）是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，是全球成人死亡和致残的主要原因之一。近10年，我国冠心病发病率和患病率呈持续上升趋势，且发病年龄逐渐年轻化，已成为重大公共卫生问题。本指南基于国内外最新循证医学证据，结合我国临床实践特点，对冠心病的诊疗策略进行更新，旨在为临床医师提供科学、规范、个体化的诊疗依据。二、冠心病的定义与分型（一）定义冠心病是由冠状动脉粥样硬化病变引发的心肌缺血、缺氧或坏死性疾病，涵盖慢性冠脉综合征（CCS）和急性冠脉综合征（ACS）两大类。（二）分型慢性冠脉综合征（CCS）：包括稳定性心绞痛、隐匿性冠心病、缺血性心肌病及冠脉痉挛性心绞痛等，病情相对稳定，但存在长期进展风险。急性冠脉综合征（ACS）：包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）及不稳定型心绞痛（UA），起病急骤，病情凶险，需紧急干预。三、诊断与危险分层（一）临床评估1.症状：CCS患者多表现为劳力性胸痛、胸闷，休息或含服硝酸甘油后缓解；ACS患者则表现为静息或劳力后突发胸痛，持续不缓解，可伴恶心、呕吐、出汗、呼吸困难等症状，女性、老年及糖尿病患者症状可能不典型。2.体征：多数患者无特异性体征，ACS合并心力衰竭时可闻及肺部啰音，合并心律失常时可出现心律不齐，心肌梗死后可出现心包摩擦音。3.危险因素：包括年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）、吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖（BMI≥28kg/m²）、早发心血管病家族史（男性直系亲属<55岁，女性<65岁发病）等。（二）辅助检查心电图：为冠心病首诊及ACS首选检查。STEMI患者表现为对应导联ST段弓背向上抬高；NSTEMI/UA患者可表现为ST段压低、T波倒置或正常；CCS患者静息心电图可正常，运动负荷试验可诱发心肌缺血表现。心肌损伤标志物：肌钙蛋白（cTn）为ACS诊断的首选标志物，发病后3-6小时开始升高，10-24小时达峰值；肌酸激酶同工酶（CK-MB）可用于判断心肌梗死范围及再灌注情况。影像学检查：冠脉CT血管成像（CCTA）：适用于低中度胸痛患者的筛查，可清晰显示冠脉狭窄程度及斑块性质；冠脉造影（CAG）：为冠心病诊断的“金标准”，可明确冠脉病变部位、程度及范围，同时可行介入治疗；心脏磁共振成像（CMR）：可评估心肌缺血、梗死范围及心肌活性；核素心肌灌注显像：用于检测心肌缺血及存活心肌。（三）危险分层1.CCS患者：基于临床症状、冠脉病变程度及心脏功能进行分层，可采用SYNTAX评分、EURO评分等评估远期心血管事件风险。2.ACS患者：采用GRACE评分评估院内死亡风险，CRUSADE评分评估出血风险，指导诊疗策略选择。四、药物治疗（一）抗栓治疗抗血小板治疗：阿司匹林：为冠心病基础用药，常规剂量75-100mg/日，长期服用；P2Y12受体抑制剂：ACS患者及PCI术后患者需联合阿司匹林治疗，替格瑞洛（90mg/次，2次/日）为首选，氯吡格雷（75mg/日）用于不耐受替格瑞洛者；PCI术后双联抗血小板治疗（DAPT）时长：ACS患者至少12个月，CCS患者植入药物洗脱支架（DES）后至少6个月，可根据出血风险调整；新型口服抗凝药（NOAC）：用于合并心房颤动的冠心病患者，可替代华法林，减少出血风险。抗凝治疗：ACS患者急性期需常规抗凝，可选择普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠或比伐芦定，PCI术中优先推荐比伐芦定以降低出血风险。（二）调脂治疗1.目标值：极高危患者（ACS、心肌梗死病史、多支冠脉病变）LDL-C<1.4mmol/L（55mg/dL）且较基线降低≥50%；高危患者LDL-C<1.8mmol/L（70mg/dL）且较基线降低≥50%；中危患者LDL-C<2.6mmol/L（100mg/dL）。2.药物选择：他汀类药物：为基础用药，如阿托伐他汀20-40mg/日、瑞舒伐他汀10-20mg/日，不耐受者可选用依折麦布（10mg/日）；PCSK9抑制剂：他汀联合依折麦布治疗后LDL-C仍未达标者，加用PCSK9抑制剂（如依洛尤单抗140mg每2周1次或420mg每月1次），可进一步降低心血管事件风险。（三）改善心肌重构与预后的药物β受体阻滞剂：无禁忌证的冠心病患者均应长期服用，如美托洛尔25-100mg/日、比索洛尔2.5-10mg/日，可降低心肌耗氧量，减少心律失常及猝死风险。肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂：ACEI（如依那普利10-20mg/日）或ARB（如缬沙坦80-160mg/日）用于合并高血压、糖尿病、左心室射血分数（LVEF）<40%的患者，可改善心肌重构；ARNI（如沙库巴曲缬沙坦200-400mg/日）可替代ACEI/ARB，进一步降低心衰住院及死亡风险。醛固酮受体拮抗剂：如螺内酯20mg/日，用于LVEF<40%、合并心衰或糖尿病的心肌梗死患者。（四）缓解症状的药物1.硝酸酯类：如硝酸甘油0.5mg舌下含服，用于缓解心绞痛发作；单硝酸异山梨酯40-60mg/日，用于预防心绞痛发作。2.钙通道阻滞剂：如氨氯地平5-10mg/日、地尔硫卓90-180mg/日，用于冠脉痉挛性心绞痛及不能耐受β受体阻滞剂者。五、有创诊疗策略（一）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）STEMI患者：发病12小时内首选急诊PCI，发病12-24小时仍有缺血症状或血流动力学不稳定者可行急诊PCI；溶栓失败者需紧急PCI。NSTEMI/UA患者：根据危险分层选择时机，极高危患者（GRACE评分>140分）首选急诊PCI；中高危患者入院24-72小时内行PCI；低危患者可先行药物治疗，必要时行PCI。CCS患者：药物治疗效果不佳、心肌缺血证据明确或冠脉严重狭窄（≥70%）者可行PCI，优先选择DES。（二）冠状动脉旁路移植术（CABG）适用于左主干病变（狭窄≥50%）、三支血管病变、双支血管病变合并前降支近段狭窄、PCI不能完全血运重建的患者；合并糖尿病的多支血管病变患者优先推荐CABG。六、二级预防与长期管理（一）危险因素控制高血压管理：目标值<130/80mmHg，首选β受体阻滞剂、ACEI/ARB、钙通道阻滞剂。糖尿病管理：糖化血红蛋白（HbA1c）目标值<7%，合并心血管疾病者首选GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂，可降低心血管事件风险。戒烟：彻底戒烟，避免被动吸烟，必要时使用尼古丁替代疗法或药物戒烟。体重管理：维持BMI在18.5-23.9kg/m²，腰围男性<90cm，女性<85cm。生活方式干预：坚持规律运动，每周至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑），每周2-3次力量训练；饮食以蔬菜水果、全谷物、低脂乳制品、瘦肉为主，减少饱和脂肪、胆固醇及钠盐摄入。（二）长期随访每3-6个月随访1次，评估症状控制情况、药物不良反应、危险因素达标情况，定期复查心电图、血脂、血糖、肝肾功能，必要时复查冠脉影像学检查。七、特殊人群的诊疗要点（一）老年冠心病患者（≥75岁）1.诊断：症状不典型，需结合多种辅助检查明确诊断；2.治疗：药物剂量需根据肝肾功能调整，优先选择安全性高的药物；DAPT时长可缩短至6个月，降低出血风险；PCI优先选择桡动脉入路，减少并发症。（二）女性冠心病患者1.诊断：症状多不典型，易误诊，需重视CCTA等影像学检查；2.治疗：调脂目标与男性一致，抗栓治疗需权衡出血与缺血风险，老年女性患者慎用替格瑞洛。（三）合并慢性肾脏病（CKD）的冠心病患者1.诊断：避免使用肾毒性造影剂，必要时行CCTA检查；2.治疗：药物剂量根据eGFR调整，他汀类药物无需常规减量，PCSK9抑制剂可安全用于各期CKD患者；PCI优先选择等渗造影剂，减少造影剂肾病发生。八、附录：常用药物剂量参考表药物类别常用药物常规