护理病历模板范文

护理病历模板范文护理病历是护理工作的重要组成部分，它不仅记录了患者从入院到出院（或转归）的全过程护理活动，也是衡量护理质量、进行护理科研与教学、以及处理医疗纠纷时的重要依据。一份规范、完整、详实的护理病历，体现了护理人员的专业素养和对患者负责的态度。以下提供一份护理病历的通用模板范文，供临床护理同仁参考。在实际应用中，需根据不同医疗机构的具体要求和患者的个体情况进行调整和完善。一、入院护理评估单患者基本信息*姓名：[患者姓名]*性别：[男/女]*年龄：[岁]*民族：[民族]*婚姻状况：[已婚/未婚/离异/丧偶]*职业：[职业]*出生地/籍贯：[省/市/县]*现住址：[详细地址]*联系电话：[家属电话]*入院日期及时间：[年月日时分]*入院方式：[步行/轮椅/平车/抱入]*入院科室：[科室]*入院诊断（医生拟诊）：[主要诊断]，[次要诊断1]，[次要诊断2]*主诉：[患者（或家属）主诉的最主要症状/体征及其持续时间，例如：咳嗽、咳痰伴发热X天]*现病史：[详细记录患者本次发病的时间、诱因、主要症状特点、发展演变过程、伴随症状、诊治经过（包括在外院的检查、用药、治疗效果等）以及目前的主要痛苦和需求。]*既往史：*平素健康状况：[良好/一般/较差]*疾病史：[如高血压、糖尿病、冠心病等，应记录诊断时间、治疗情况、目前用药及控制情况]*手术史：[如有手术，记录手术名称、时间、原因]*外伤史：[如有外伤，记录受伤时间、原因、部位、诊治情况]*输血史：[如有输血，记录输血时间、原因、血型、量、有无不良反应]*过敏史：*药物过敏史：[具体药物名称，过敏反应表现]或[无]*食物过敏史：[具体食物名称，过敏反应表现]或[无]*其他过敏史：[如花粉、尘螨等]或[无]*个人史：*吸烟史：[有/无，如有：年数，支/日，是否戒烟及时间]*饮酒史：[有/无，如有：年数，两/日或ml/日，酒的种类，是否戒酒及时间]*饮食习惯：[偏咸/偏甜/清淡/辛辣等，有无特殊饮食喜好或禁忌]*有无冶游史、毒品接触史等：[根据患者情况及科室特点选择性记录]*家族史：[父母、兄弟姐妹、子女健康状况，有无与患者类似疾病或遗传性疾病、传染病史]*系统回顾：（可根据入院诊断和病情有侧重地进行，或选择性记录阳性体征）*呼吸系统：[有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、发热等]*循环系统：[有无心悸、胸闷、胸痛、气促、水肿、晕厥等]*消化系统：[有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、反酸、嗳气、腹泻、便秘、黑便等]*泌尿系统：[有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、尿量异常等]*神经系统：[有无头痛、头晕、意识障碍、肢体麻木、抽搐、瘫痪等]*内分泌及代谢系统：[有无多饮、多食、多尿、体重明显变化、怕冷、怕热等]*身体评估（Triage或首次护理评估）：*生命体征：T:__℃P:__次/分R:__次/分BP:__mmHgSpO2:__%（未吸氧/鼻导管吸氧__L/min状态下）*一般状况：[发育正常/异常，营养良好/中等/差，神志清楚/嗜睡/模糊/昏睡/昏迷，精神状态：烦躁/萎靡/安静，体位：自主/被动/强迫，面容与表情：急性病容/慢性病容/痛苦面容/正常面容，查体合作程度：合作/不合作]*皮肤黏膜：[色泽（正常/苍白/潮红/发绀/黄染），温度（正常/冷/热），湿度（正常/干燥/潮湿），弹性（好/可/差），有无皮疹、出血点、瘀斑、水肿、溃疡、瘢痕，毛发分布情况，巩膜有无黄染，结膜有无充血、水肿，口唇黏膜颜色，有无干裂、疱疹，口腔黏膜有无溃疡、出血点，牙齿情况。]*淋巴结：[全身或局部浅表淋巴结有无肿大，肿大淋巴结的部位、大小、数目、质地、活动度、有无压痛。]*头部及其器官：[头颅大小形态，有无畸形、包块、压痛。眼睑有无水肿、下垂，眼球有无突出、震颤，瞳孔大小（左__mm，右__mm）、形状、对光反射（灵敏/迟钝/消失）。耳鼻咽喉有无异常分泌物、出血、压痛等。]*颈部：[对称，有无抵抗，颈静脉充盈情况（正常/充盈/怒张），气管位置（居中/偏移），甲状腺有无肿大。]*胸部：*胸廓：[对称，有无畸形（桶状胸/扁平胸等），有无胸壁静脉曲张、皮下气肿，肋间隙（正常/增宽/变窄）。]*肺脏：[呼吸动度（对称/不对称），语颤（正常/增强/减弱），叩诊音（清音/浊音/实音/鼓音），听诊呼吸音（清/粗/弱），有无干湿性啰音、胸膜摩擦音。]*心脏：[心前区有无隆起，心尖搏动位置及范围，有无震颤。叩诊心界大小（左锁骨中线距前正中线__cm，心左界在第X肋间距前正中线__cm，心右界...）。听诊心率__次/分，心律（齐/不齐），心音（有力/减弱），有无额外心音、杂音、心包摩擦音。]*腹部：[平坦/膨隆/凹陷，有无胃肠型及蠕动波，腹壁静脉有无曲张。腹软/肌紧张，有无压痛、反跳痛，部位及程度。肝脾肋下未触及/可触及（描述大小、质地、边缘、表面、压痛）。移动性浊音（阴性/阳性）。肠鸣音（正常__次/分，活跃/减弱/消失），有无血管杂音。]*肛门直肠及外生殖器：[根据病情需要和患者情况决定是否检查，如为危重患者或隐私部位，可注明“未查”或“患者拒绝”。]*脊柱四肢：[脊柱生理弯曲是否存在，有无畸形、压痛、叩击痛，活动度。四肢有无畸形、肿胀、压痛，关节有无红肿、积液、活动受限，肌肉有无萎缩，肌力、肌张力情况，双下肢有无水肿（无/轻度/中度/重度，部位），有无静脉曲张。甲床颜色，有无杵状指（趾）。]*神经系统：[生理反射（如膝腱反射、跟腱反射等）是否存在、对称、亢进或减弱。病理反射（如Babinski征等）是否引出。脑膜刺激征（颈强直、Kernig征、Brudzinski征）阴性/阳性。]*心理社会评估：*情绪状态：[焦虑、抑郁、恐惧、紧张、平静、乐观等，程度如何]*认知状态：[对疾病的认识程度，对治疗护理的配合程度]*家庭支持系统：[家庭成员构成，与患者关系，对患者的关心和支持程度，主要照顾者]*经济状况：[对医疗费用的承受能力]*社会交往：[有无孤独感，社会角色适应情况]*宗教信仰：[如有，记录其信仰]*日常生活自理能力（ADL）评估：[采用Barthel指数或其他量表进行评分，记录结果]*疼痛评估：[如有疼痛，记录疼痛部位、性质、程度（数字评分法NRS0-10分）、发生时间、持续时间、诱发及缓解因素、对睡眠和日常生活的影响。]或[无疼痛]*跌倒/坠床风险评估：[采用Morse等量表评估，记录风险等级]*压疮风险评估：[采用Braden或Norton等量表评估，记录风险等级]*营养风险筛查：[采用NRS2002等量表评估，记录结果]*入院即刻护理措施：*[如：安置舒适体位，测量生命体征，吸氧，建立静脉通路，遵医嘱抽血送检，心电监护，完成入院宣教等]*初步护理诊断：[根据评估结果提出2-3个最主要的护理诊断]*评估护士签名：______________日期：_______二、护理计划单患者姓名：[患者姓名]住院号：[住院号]科室：[科室]床号：[床号]日期护理诊断(P)相关因素(E)预期目标(G)护理措施(I)护理评价(O)(日期+效果)护士签名:---------:--------------------------------------------:--------------------------------------------:---------------------------------------------------------------------------:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:----------------------:-------[年-月-日]气体交换受损：与肺通气/换气功能障碍有关（例如：肺部感染、气道分泌物增多、肺不张等）患者呼吸困难症状减轻，SpO2维持在__%以上（或95%以上），动脉血气分析结果趋于正常。1.给予舒适体位，如半卧位或坐位，以利呼吸。

2.遵医嘱吸氧，监测氧疗效果。

3.协助有效咳嗽排痰，必要时雾化吸入、胸部叩击。

4.密切监测生命体征、SpO2及呼吸形态变化。

5.保持呼吸道通畅。[年-月-日]目标部分/完全实现[签名][年-月-日]清理呼吸道无效：与痰液粘稠、咳嗽无力有关（例如：久病体弱、术后疼痛、意识障碍等）患者能有效咳出痰液，呼吸道通畅，听诊肺部啰音减少或消失。1.鼓励并指导患者进行有效咳嗽。

2.遵医嘱给予雾化吸入，稀释痰液。

3.每日饮水__ml（心肾功能正常者），以湿化气道。

4.观察痰液的颜色、性质、量。

5.必要时吸痰。[年-月-日]目标部分/完全实现[签名][年-月-日]体温过高：与病原体感染有关（例如：细菌/病毒感染）患者体温在__小时内降至正常范围（或__℃以下），并维持稳定。1.密切监测体温变化，每__小时测体温一次。

2.体温超过__℃时，遵医嘱给予物理降温（温水擦浴、冰袋等）或药物降温。

3.鼓励多饮水，必要时遵医嘱静脉补液。

4.保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿衣物。

5.观察降温效果及有无虚脱。[年-月-日]目标部分/完全实现[签名].....................注：*护理诊断应按NANDA-I标准书写，体现“P(Problem)-E(Etiology)-S(Signs/Symptoms)”格式，或至少包含P和E。*预期目标应具有可衡量性、可实现性、时限性。*护理措施应具体、可操作，并注明执行时间和频次。*护理评价应根据预期目标进行，及时记录目标的实现程度，未实现时应分析原因并调整护理计划。三、护理记录单（PIO/SOAP或其他格式，此处以PIO为例）患者姓名：[患者姓名]住院号：[住院号]科室：[科室]床号：[床号]:---------:-----:----------------------------:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:-------[年-月-日]08:00体温过高患者今日07:00测体温38.9℃，主诉畏寒。遵医嘱予温水擦浴物理降温，协助患者多饮水约200ml。监测体温变化，每30分钟复测一次。向患者解释发热原因及降温措施。08:00复测体温38.2℃，患者自觉畏寒减轻，无不适主诉。[签名][年-月-日]10:00气体交换受损患者卧床休息，取半卧位。主诉轻微胸闷，SpO293%（鼻导管吸氧2L/min）。听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。遵医嘱予氨溴索雾化吸入，协助拍背排痰，患者咳出少量黄色粘痰。雾化及拍背后，患者胸闷症状稍缓解，SpO295%。[签名][年-月-日]14:30焦虑（与担心疾病预后有关）患者向护士表示担心病情能否好转，影响工作。护士主动与患者沟通，倾听其诉说，给予心理安慰，解释目前治疗方案及疾病的可治性，鼓励其树立信心，积极配合治疗。患者情绪较前平稳，表示理解，愿意配合治疗。[签名]..................注：*护理记录应客观、真实、准确、及时、完整、规范。*记录患者的主诉、病情变化、各项检查结果、治疗护理措施的执行情况及效果、医嘱执行情况、与患者及家属的沟通等。*对于危重患者、大手术后患者或特殊检查治疗后的患者，应根据病情变化随时记录，病情稳定者可定时记录。四、健康教育记录单患者姓名：[患者姓名]住院号：[住院号]科室：[科室]床号：[床号]日期健康教育内容教育方式患者/家属掌握程度(能复述/能演示/部分理解/不理解)护士签名:---------:----------------------------------------------------