2025年事业单位医疗险岗真题（附答案）

2025年事业单位医疗险岗练习题（附答案）一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分。每题只有一个正确答案，请将正确选项填涂在答题卡上）1.根据2024年国家医保局修订的《基本医疗保险用药管理暂行办法》，下列药品中，纳入基本医疗保险基金准予支付费用范围的是（）A.各类酒制剂B.预防性疫苗C.抢救用体外诊断试剂D.治疗脱发的非处方药物2.我国职工基本医疗保险制度中，统筹基金的起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的（）A.5%左右B.10%左右C.15%左右D.20%左右3.某统筹地区2024年城镇单位在岗职工年平均工资为80000元，职工张某住院发生政策范围内医疗费用12万元，根据职工医保统筹基金最高支付限额规定，统筹基金最高支付限额为（）A.16万元B.24万元C.32万元D.40万元4.城乡居民基本医疗保险财政补助标准2025年人均财政补助标准较2024年提高30元，达到每人每年不低于（）A.640元B.680元C.720元D.760元5.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障行政部门进行现场检查时，检查人员不得少于（）人，并应当出示执法证件。A.1B.2C.3D.46.下列关于异地就医直接结算的表述，不符合现行政策规定的是（）A.跨省异地就医住院费用直接结算实行“就医地目录、参保地政策”B.跨省异地就医普通门诊费用直接结算实行“就医地目录、参保地政策”C.异地长期居住人员办理异地就医备案后，住院报销比例较临时外出就医提高不低于5个百分点D.跨省异地就医直接结算执行全国统一的基本医保待遇清单7.大病保险对参保人发生的政策范围内医疗费用，经基本医保报销后个人负担部分，报销比例目前稳定在（）以上。A.50%B.60%C.70%D.80%8.医疗保险基金会计核算采用的记账基础是（）A.收付实现制B.权责发生制C.预算会计实行权责发生制，财务会计实行收付实现制D.预算会计实行收付实现制，财务会计实行权责发生制9.下列病种中，不属于居民医保门诊特殊慢性病保障范围的是（）A.原发性高血压（2级及以上）B.2型糖尿病C.普通感冒D.恶性肿瘤放化疗10.根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，定点医疗机构骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上4倍以下C.2倍以上5倍以下D.3倍以上5倍以下11.职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入（）A.统筹基金账户B.个人账户C.大病保险基金D.公务员补助账户12.单位缴纳的基本医疗保险费，划入个人账户的比例一般为单位缴费总额的（）左右，其余部分划入统筹基金。A.20%B.30%C.40%D.50%13.2023年以来我国推进的职工医保个人账户改革的核心方向是（）A.扩大个人账户划入规模，提高个人门诊保障能力B.单位缴费不再划入个人账户，全部计入统筹基金，建立门诊共济保障机制C.取消个人账户，全部缴费划入统筹基金D.提高统筹基金划入个人账户比例，降低单位缴费划入统筹比例14.下列行为中，不属于医疗保障基金使用中的欺诈骗取行为的是（）A.虚构医药服务B.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料C.应当由工伤保险基金支付的医疗费用纳入医保基金支付D.因急诊抢救在非定点医疗机构发生的住院费用15.城乡居民基本医疗保险实行（）A.个人缴费与政府补助相结合的筹资方式B.个人缴费为主，政府补助为辅的筹资方式C.政府补助为主，个人缴费为辅的筹资方式D.完全由政府补助的筹资方式16.我国医疗保障经办机构与定点医疗机构签订的服务协议有效期一般为（）A.1年B.2年C.3年D.5年17.某退休职工累计缴纳职工基本医疗保险费，男满25年，女满20年，退休后其基本医疗保险费（）A.按当地上年度职工平均工资的一定比例继续缴纳B.由原单位继续缴纳，个人不缴费C.个人不再缴纳基本医疗保险费，享受基本医疗保险待遇D.只缴纳大病保险费，不缴纳基本医疗保险费18.根据DIP分值付费改革要求，DIP指的是（）A.疾病诊断相关分组B.按疾病诊断相关分组付费C.按病种分值付费D.按项目付费19.下列医疗费用中，不纳入基本医疗保险基金支付范围的是（）A.住院治疗的医疗费用B.急诊抢救的医疗费用C.应当由第三人负担的医疗费用D.符合规定的门诊慢性病医疗费用20.国家医疗保障信息平台的统一标准中，异地就医直接结算的统一编码是（）A.15位医保编码B.18位医保编码C.20位医保编码D.25位医保编码二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分，请将正确选项填涂在答题卡上）1.基本医疗保险基金不予支付费用的药品目录包括（）A.主要起滋补作用的药品B.含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品C.保健药品D.破壁饮片2.职工基本医疗保险门诊共济保障机制保障范围包括（）A.普通门诊费用B.门诊慢性病费用C.门诊特殊疾病费用D.住院费用3.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验，不得有下列行为（）A.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用B.重复享受医疗保障待遇C.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益D.在异地就医直接结算时使用本人医保凭证就医4.我国多层次医疗保障体系框架包括（）A.基本医疗保险B.补充医疗保险C.医疗救助D.商业健康保险5.现行异地就医直接结算的覆盖范围包括（）A.跨省异地住院费用直接结算B.跨省异地普通门诊费用直接结算C.跨省异地门诊慢特病费用直接结算D.跨省异地零售药店购药费用直接结算6.下列关于生育保险和职工基本医疗保险合并实施的表述正确的有（）A.两项保险合并实施，统一参保登记，同步参保B.统一基金征缴和管理，生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，统一征缴C.统一待遇保障，生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴，从职工基本医疗保险基金中列支D.合并实施后，生育保险险种取消，不再单独设立生育保险7.DIP/DRG支付方式改革对定点医疗机构的要求包括（）A.规范疾病诊断和手术操作编码B.合理控制医疗费用，避免过度医疗C.不得推诿重症患者、分解住院D.提高服务质量，保障医疗安全8.医疗救助的救助对象包括（）A.最低生活保障家庭成员B.特困供养人员C.返贫致贫人口D.低收入人口9.个人账户可以用于支付下列哪些费用（）A.参保人员在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用B.参保人员在定点零售药店购药发生的由个人负担的费用C.参保人员配偶、子女、父母在定点医疗机构就医发生的个人负担费用D.参保人员配偶、子女、父母在定点零售药店购药发生的个人负担费用10.国家基本医疗保险目录动态调整的原则包括（）A.坚持保基本B.坚持可持续C.坚持公开公平公正D.坚持医保基金可承受三、简答题（共2题，每题10分，共20分）1.简述我国职工基本医疗保险个人账户改革后，门诊共济保障机制的主要内容。2.简述医保部门查处定点医疗机构欺诈骗保行为的主要措施。四、案例分析题（共1题，共20分）某定点三级医院为当地职工医保和居民医保定点医疗机构，2024年当地医保部门开展飞行检查时，发现该医院存在以下行为：1.骨科将12例膝关节置换手术分解为术前住院、手术住院两次住院，分别结算医保费用，套取医保基金12.8万元；2.心血管内科将不符合住院指征的15名高血压患者收治入院，挂床住院，发生医保费用共计8.6万元；3.药房通过串换药品，将参保人员购买的保健品、化妆品串换为医保目录内药品结算，涉及医保基金3.2万元。结合上述案例，回答以下问题：（1）该医院上述三种行为分别属于什么性质的医保违规行为？（6分）（2）根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医保行政部门应当对该医院作出哪些行政处罚？（8分）（3）结合该案例，说明定点医疗机构应当如何规范医疗服务行为，保障医保基金安全。（6分）五、论述题（共1题，共20分）试述当前我国推进基本医疗保险省级统筹的必要性、主要内容和推进路径。2025年事业单位医疗保险岗位专业知识练习题参考答案及解析一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分）1.答案：C解析：根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》规定，预防性疫苗、各类酒制剂、用于脱发等美容保健类非处方药物均不纳入医保支付范围，抢救用体外诊断试剂符合抢救救治需求，纳入医保支付范围，因此C正确。2.答案：B解析：我国职工基本医疗保险制度规定，统筹基金起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额控制在当地职工年平均工资的4倍左右，因此B正确。3.答案：C解析：职工医保统筹基金最高支付限额原则上为当地职工年平均工资的4倍，即80000元×4=320000元，因此C正确。4.答案：B解析：2024年城乡居民医保人均财政补助标准为650元，2025年提高30元后达到每人每年不低于680元，因此B正确。5.答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十七条规定，医疗保障行政部门进行现场检查时，检查人员不得少于2人，并应当出示执法证件，因此B正确。6.答案：B解析：跨省异地就医普通门诊费用直接结算实行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”规则，表述错误，应为跨省直接结算统一实行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”，B选项表述政策规则错误，因此B符合题意。7.答案：B解析：当前我国大病保险政策规定，对参保人政策范围内个人自付费用报销比例稳定在60%以上，因此B正确。8.答案：D解析：根据《社会保险基金会计制度》，医疗保险基金实行“双分录”核算，预算会计实行收付实现制，财务会计实行权责发生制，因此D正确。9.答案：C解析：门诊特殊慢性病保障范围针对需要长期门诊治疗、费用较高的慢性疾病，普通感冒属于急性常见病，不属于门诊慢特病保障范围，因此C正确。10.答案：C解析：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》规定，定点医疗机构骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，因此C正确。11.答案：B解析：职工基本医疗保险制度规定，职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，因此B正确。12.答案：B解析：单位缴纳的基本医疗保险费，30%左右划入个人账户，70%左右划入统筹基金，因此B正确。13.答案：B解析：我国职工医保个人账户改革核心内容为：单位缴费不再划入个人账户，全部计入统筹基金，同步建立普通门诊统筹，推进门诊共济保障，因此B正确。14.答案：D解析：因急诊抢救在非定点医疗机构发生的住院费用，符合政策规定可以纳入医保基金支付，不属于欺诈骗保行为，D符合题意。15.答案：A解析：城乡居民基本医疗保险实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式，双方均衡负担，因此A正确。16.答案：C解析：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》规定，经办机构与定点医疗机构签订的服务协议有效期为3年，因此C正确。17.答案：C解析：职工基本医疗保险规定，累计缴费达到最低缴费年限（男25年、女20年，部分地区略有调整，题目为通用标准）的退休人员，退休后不再缴纳基本医疗保险费，享受基本医疗保险待遇，因此C正确。18.答案：C解析：DIP全称是按病种分值付费，DRG是疾病诊断相关分组付费，因此C正确。19.答案：C解析：《社会保险法》规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围，因此C正确。20.答案：B解析：国家医保信息平台统一实行18位医保编码，实现全国一码通行，因此B正确。二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分）1.答案：ABCD解析：《基本医疗保险用药管理暂行办法》规定，主要起滋补作用的药品、含国家珍贵濒危野生动植物药材的药品、保健药品、破壁饮片、泡腾饮片等均不纳入医保基金支付范围，四项均正确。2.答案：ABC解析：职工医保门诊共济保障机制覆盖普通门诊、门诊慢性病、门诊特殊疾病，住院费用由统筹基金按住院政策报销，不属于门诊共济保障范围，因此ABC正确。3.答案：ABC解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，参保人员不得将本人医保凭证交由他人冒名使用、不得重复享受待遇、不得利用医保待遇转卖药品套取利益，本人使用医保凭证异地结算属于合法行为，因此ABC正确。4.答案：ABCD解析：我国多层次医疗保障体系以基本医疗保险为主体，包括医疗救助、补充医疗保险、商业健康保险、慈善医疗、医疗互助等，四项均正确。5.答案：ABCD解析：当前我国异地就医直接结算已实现跨省住院、普通门诊、门诊慢特病、零售药店购药费用直接结算全覆盖，四项均正确。6.答案：ABC解析：生育保险和职工医保合并实施后，生育保险险种保留，待遇不变，只是基金合并管理，统一征缴，因此D错误，ABC正确。7.答案：ABCD解析：DIP/DRG支付方式改革要求医疗机构规范编码，合理控费，避免推诿重症、分解住院，保障医疗安全和医疗质量，四项均正确。8.答案：ABCD解析：医疗救助对象包括特困供养人员、最低生活保障家庭成员、返贫致贫人口、低收入人口以及国家规定的其他困难群众，四项均正确。9.答案：ABCD解析：职工医保个人账户改革后，个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、子女、父母的定点医疗机构就医个人负担费用、定点零售药店购药个人负担费用，四项均正确。10.答案：ABCD解析：国家医保目录动态调整坚持保基本、可持续、公开公平公正、医保基金可承受的基本原则，四项均正确。三、简答题（共2题，每题10分，共20分）1.参考答案：我国职工基本医疗保险门诊共济保障机制的主要内容包括：（1）调整统筹基金和个人账户结构，单位缴费不再划入个人账户，全部计入统筹基金，个人账户仅计入个人缴费部分，总体上不增加个人负担（3分）。（2）建立普通门诊统筹，统筹基金对参保人员门诊发生的政策范围内医疗费用予以报销，起步报销比例不低于50%，逐步提高报销水平，重点保障参保人员高发多发的门诊慢性病、特殊疾病以及普通门诊重度费用负担（3分）。（3）拓展个人账户使用范围，个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医、定点零售药店购药的个人负担费用，也可以用于缴纳参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费部分（2分）。（4）同步完善门诊共济管理服务，规范慢特病门诊保障，推进异地门诊直接结算，加强基金监管，保障基金安全（2分）。2.参考答案：医保部门查处定点医疗机构欺诈骗保行为的主要措施包括：（1）日常稽核与专项检查结合，依托医保智能监控系统对定点医疗机构的处方、费用数据进行实时监测，识别异常诊疗、异常收费行为，定期开展日常稽核，针对高发骗保领域开展专项飞行检查（3分）。（2）引入第三方监督，通过购买服务引入会计师事务所、信息技术公司、商业保险机构等专业机构参与基金核查，畅通举报渠道，落实欺诈骗保举报奖励制度，鼓励社会公众举报骗保行为（2分）。（3）依法依规作出行政处罚，对于查实的欺诈骗保行为，责令退回骗取的医保基金，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，情节严重的解除定点服务协议，吊销定点资格，涉嫌犯罪的移送司法机关追究刑事责任（3分）。（4）建立信用监管机制，将骗保行为纳入医疗机构信用记录，实施联合惩戒，公开曝光骗保典型案例，强化警示震慑效应（2分）。四、案例分析题（共1题，共20分）参考答案：（1）三种行为的性质认定：①分解住院套取基金：该医院将1例完整的膝关节置换手术人为拆分为两次住院结算，属于分解住院，通过不合理分解服务骗取医保基金，是违规结算行为，本质属于欺诈骗取医保基金（2分）。②虚假收治挂床住院：该医院将不符合住院指征的高血压患者收治入院，挂床住院未提供真实完整的住院医疗服务，属于虚构医药服务，骗取医保基金，属于欺诈骗保行为（2分）。③串换项目结算：该医院将非医保支付范围内的保健品、化妆品串换为医保目录内药品结算，属于串换药品、串换项目骗取医保基金，属于欺诈骗保行为（2分）。（2）行政处罚内容：第一，责令该医院退回全部骗取的医保基金，合计12.8+8.6+3.2=24.6万元（2分）。第二，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，即处49.2万元以上123万元以下的罚款（2分）。第三，责令定点医疗机构限期整改，约谈医疗机构主要负责人，暂停相关科室6个月以上1年以下的医保服务（2分）。第四，情节严重的，可以解除与该医院的医保服务协议，吊销其定点医疗机构资格，若该骗保行为涉嫌犯罪，应当移送司法机关依法追究刑事责任（2分）。（3）定点医疗机构规范服务、保障基金安全的措施：①严格落实医保服务协议，遵守各项医保政策规定，按照诊疗规范收治患者，严格把握住院指征，不得分解住院、挂床住院、串换项目骗取基金（2分）。②规范诊疗行为和收费行为，按照实际开展的医疗服务项目如实结算，严格执行医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录，如实上传诊疗数据和费用数据（2分）。③建立内部医保基金管理机制，定期开展内部自查自纠，及时整改违规问题，加强医护人员医保政策培训，强化基金安全意识，自觉维护医保基金安全（2分）。五、论述题（共1题，共20分）参考答案：一、推进基本医疗保险省级统筹的必要性（1）解决区域统筹层次过低的问题：我国基本医保长期以市级、县级统筹为主，不同统筹地区筹资标准、待遇水平差异较大，基金结余分布不均，部分地区基金收不抵支，省级统筹可以在全省范围内均衡基金负担，提高基金共济能力和抗风险能力，增强基金可持续性（4分）。（2）促进劳动力自由流动：统筹层次过低导致医保关系转移接续不便，异地就医结算存在障碍，