医学26年：老年内分泌疾病照护要点 查房课件

1老年内分泌疾病照护的基础认知演讲人老年内分泌疾病照护的基础认知01常见老年内分泌疾病的专科照护要点02老年内分泌疾病的全人综合照护管理03目录医学26年：老年内分泌疾病照护要点查房课件今天我们进行老年内分泌专科教学查房，我从事老年内分泌临床护理与管理工作已经26年，经手照护的老年内分泌患者超过两千例，最深的感受就是，老年内分泌疾病的照护逻辑和中青年人完全不同，单纯追求检验指标达标不是我们的最终目标，维持老年患者的自主生活功能、提升生存质量、降低严重不良事件风险才是核心。接下来我们从疾病认知、单病种照护、全人管理三个层面，逐步梳理老年内分泌疾病的照护核心要点。01老年内分泌疾病照护的基础认知老年内分泌疾病照护的基础认知明确老年人群的疾病特点，是做好照护的前提，我刚工作的时候也犯过对着指南套方案的错，后来经手的患者多了才明白，老年内分泌疾病有其独特的临床规律：1起病隐匿，症状不典型多数老年内分泌疾病不会出现年轻人那样的典型表现，比如糖尿病的“三多一少”、甲亢的“多食易怒”，在老年人群中非常少见。我早年管过一个76岁的淡漠型甲亢患者，接诊的时候就是持续消瘦、精神萎靡，在外院按消化道肿瘤查了半个月没发现问题，最后查甲状腺功能才确诊，这种不典型表现很容易漏诊，对我们照护过程中的观察能力要求极高。2共病高发，多重用药普遍超过80%的老年内分泌患者合并2种以上慢性疾病，50%以上同时服用5种及以上药物，药物相互作用对内分泌代谢的影响非常常见，照护中不能只盯着内分泌指标，必须兼顾其他系统的整体情况。3生理储备下降，不良事件风险高老年人肝肾功能生理性减退，对血糖、电解质、激素水平波动的耐受度远低于年轻人，一次严重的低血糖或者严重低血钾，就可能诱发急性心梗、恶性心律失常，甚至直接危及生命，所以“防风险”始终是老年内分泌照护的核心主线。明确了基础特点之后，我们接下来梳理临床最常见的几类老年内分泌疾病的具体照护要点。02常见老年内分泌疾病的专科照护要点1老年糖代谢异常（老年糖尿病）这是临床最常见的老年内分泌疾病，也是照护风险最高的疾病之一：1老年糖代谢异常（老年糖尿病）1.1血糖监测的照护要点老年糖尿病的低血糖危害远高于一过性高血糖，尤其是合并心血管疾病、认知障碍的老人，低血糖往往没有典型的心悸、出汗表现，直接表现为嗜睡、意识障碍，很容易被误诊为急性脑血管病。我前年就碰到过一位81岁的独居老年糖尿病患者，家属三天才上门一次，发现的时候已经昏迷，测血糖只有1.8mmol/L，虽然抢救过来了，但是留下了不可逆的认知下降后遗症。所以照护中要注意：对合并肾功能不全、服用磺脲类或格列奈类降糖药的老人，不能只监测空腹血糖，必须增加睡前、凌晨2-3点的血糖监测；对独居、认知障碍的老人，推荐使用带有低血糖报警功能的持续葡萄糖监测系统，日常也要提醒照护者随身携带糖果应急。1老年糖代谢异常（老年糖尿病）1.2用药的照护要点给药前必须核对用药方案，对于半衰期长的磺脲类药物，要严格把控给药剂量，避免过量；使用胰岛素的老人，要教会正确注射方法，督促轮换注射部位，避免脂肪增生影响药物吸收；对于使用GLP-1受体激动剂的老人，要观察胃肠道反应和体重变化，合并慢性胃肠病的老人要从小剂量起始，逐步加量，避免严重呕吐诱发电解质紊乱。1老年糖代谢异常（老年糖尿病）1.3慢性并发症的照护要点老年糖尿病患者下肢神经病变发生率超过60%，温度觉、痛觉减退，很容易发生烫伤、外伤。我工作这么多年碰到过不下十例老人因为泡脚水温过高，自己没感觉，最后发展为糖尿病足溃疡，甚至差点截肢。所以照护中必须督促老人每日检查双足皮肤，洗脚水温严格控制在37℃以内，不要用热水袋暖脚，选择宽松柔软的鞋袜，定期正确修剪趾甲，避免微小外伤发展为严重溃疡。2老年甲状腺疾病老年甲状腺疾病以亚临床甲减、淡漠型甲亢最为常见，照护中最容易出现过度治疗或漏诊的问题：2老年甲状腺疾病2.1亚临床甲减的照护要点亚临床甲减是老年人群的常见病，临床中很多存在过度治疗的问题。我们目前遵循的原则是，70岁以上的老人如果TSH低于10mIU/L，没有明显的甲减症状，不推荐常规补充左甲状腺素，过度补充反而会增加骨质疏松、心房颤动的发生风险。照护中要做好规律监测，每3-6个月复查甲状腺功能即可，不需要盲目要求用药把指标降到“正常范围”。2老年甲状腺疾病2.2淡漠型甲亢的识别照护老年甲亢70%以上表现为淡漠型，不是典型的多食、易怒，反而表现为消瘦、乏力、食欲下降、情绪低落，很容易被误诊为恶性肿瘤或者老年性抑郁。所以照护中如果发现老人出现不明原因的持续消瘦、静息心率偏快，哪怕没有甲亢的典型症状，也要及时提醒医生完善甲状腺功能检查，避免漏诊。2老年甲状腺疾病2.3甲状腺激素替代治疗的照护服用左甲状腺素的老人，很多同时服用质子泵抑制剂、钙补充剂、铁剂这些老年常用药，这些药物会明显影响左甲状腺素的肠道吸收。我之前管过一个82岁的老太太，调整了一年左甲状腺素的剂量，TSH始终不达标，后来追问用药史才知道，她每天都是吃完胃药就立刻吃左甲状腺素，调整为间隔4小时服用之后，很快指标就恢复到了目标范围。所以我们一定要给老人和家属讲清楚，左甲状腺素要晨起空腹服用，和上述药物至少间隔4小时，才能保证吸收效果。3老年骨代谢与水电解质异常这两类疾病是老年人群非常常见、却最容易被忽视的内分泌疾病：3老年骨代谢与水电解质异常3.1原发性骨质疏松症的照护要点很多老人和家属都觉得骨质疏松就是补钙，其实不对，老年皮肤合成维生素D的能力只有年轻人的1/3，80%以上的老年骨质疏松患者都存在维生素D缺乏，单纯补钙达不到治疗效果。照护中要督促老人每天补充足够的维生素D，定期监测25羟维生素D水平，指导老人每天晒太阳15-20分钟；最关键的是落实防跌倒措施，髋部脆性骨折后一年病死率可达20%-30%，所以居家照护要提醒安装扶手、防滑垫，清理地面杂物，必要时使用助行器，把降低骨折风险放在首位。3老年骨代谢与水电解质异常3.2低钠低钾血症的识别照护老年高血压患者很多长期服用利尿剂，合并原发性醛固酮增多症、糖尿病肾病的老人也容易出现水电解质紊乱，低钠低血钾的症状都是不典型的乏力、嗜睡，很容易被误认为是衰老或者脑供血不足。上周我们刚收的一位82岁的老爷子，就是因为长期吃吲达帕胺降压，半年没查过电解质，出现了严重低血钾诱发的频发室性早搏，差点进展为室颤。所以照护中对长期用利尿剂的老人，要提醒每1-3个月监测一次电解质，不要过度限盐，适度的盐摄入对维持水电平衡是必要的。除了单病种的专科照护，老年内分泌疾病的照护核心是全人管理，我们还要从整体层面落实综合照护措施，才能真正降低风险、提升质量。03老年内分泌疾病的全人综合照护管理1多重用药的照护管理1.1常规开展用药重整我们科对所有新入院的老年内分泌患者都会常规做用药重整，很多老人会自行添加成分不明的降糖、调节内分泌的保健产品，很多不法厂家会在保健品里偷偷添加廉价的降糖药，导致重复用药。去年我管过一个78岁的老爷子，自己买了所谓的“纯中药降糖粉”，加上医生开的降糖药，一个月里反复发生低血糖，停了降糖粉之后血糖就稳定了。所以照护中一定要仔细询问所有用药，包括非处方药物、保健品，及时发现重复用药和不合理用药。1多重用药的照护管理1.2主动监测药物相互作用很多老年常用药物会影响内分泌代谢，比如质子泵抑制剂会影响钙和左甲状腺素吸收，胺碘酮会影响甲状腺功能，糖皮质激素会升高血糖，非甾体类解热镇痛药会影响血钾代谢，照护中要关注这些相互作用，定期监测相关指标，及时调整照护方案。2营养照护管理2.1合理调整营养配比很多老年糖尿病患者陷入误区，过度控制饮食，不敢吃主食不敢吃肉，导致肌肉衰减综合征，反而会加重血糖波动，降低抵抗力。我们现在推荐老年糖尿病患者每天蛋白质摄入量达到1.0-1.2g/kg体重，也就是一个60kg的老人每天要吃一个鸡蛋、一袋奶、二两瘦肉或者鱼，保证蛋白质摄入，维持肌肉量，不要一味追求“低糖饮食”过度节食。2营养照护管理2.2落实进食安全照护合并卒中、认知障碍的老年患者容易出现吞咽障碍，照护中要根据吞咽功能评估结果调整食物性状，选择稠厚流质，减慢进食速度，进食后半小时不要平卧，防止误吸，误吸是老年内分泌患者住院期间常见的严重不良事件，必须重点防范。3心理与社会支持照护3.1常规筛查情绪异常糖尿病、甲状腺疾病患者合并抑郁焦虑的概率是健康老人的2-3倍，很多老人不会主动诉说情绪问题，只是表现为失眠、乏力、不明原因的血糖波动，所以照护中要常规筛查情绪，发现异常及时提醒医生干预，不要只把症状归为内分泌疾病本身。3心理与社会支持照护3.2做好照护者健康教育对于居家照护的老人，一定要给照护者做系统的健康教育，教会他们识别低血糖、低血钾这些紧急情况的表现，掌握基础应急处理方法；对于独居老人，要主动联系社区做好定期随访，降低意外事件的发生风险。以上我们从基础认知、单病种照护、全人综合管理三个层面，梳理了老年内分泌疾病的照护核心要点，接下来我结合26年的临床实践做总结：老年内分泌疾病的照护，核心不是追求各项指标完全达到年轻人的正常标准，而是始终以老年患者的功能状态、生活质量、长期生存预后为核心，坚持个体