医学26年：Erdheim-Chester病 查房课件

202XLOGO1概述与流行病学演讲人2026-05-01概述与流行病学01发病机制02辅助检查04诊断与鉴别诊断05临床表现03治疗与预后06目录医学26年：Erdheim-Chester病查房课件今天我们风湿免疫科联合骨科、病理科大查房，新收的这位54岁男性患者，因反复双侧大腿隐痛2年、多尿半年，外院先后按“骨关节炎”“中枢性尿崩症”治疗无缓解，转诊我院后经病理及基因检测明确为Erdheim-Chester病（以下简称ECD）。我从医26年，亲自经管的ECD一共仅8例，每一例都因误诊漏诊走过不少弯路，这个病的异质性之强、认知度之低，在我接触过的罕见病里都排得上号。今天我们就结合这个病例，由浅入深系统梳理ECD的相关知识。01概述与流行病学1疾病定义ECD是一种罕见的克隆性非朗格汉斯细胞组织细胞增殖性疾病，以成熟泡沫样组织细胞浸润多器官、伴继发纤维化变为主要病理特征，可累及全身多个系统，严重者可因重要器官受压或功能衰竭死亡。2流行病学特点ECD整体发病率不足百万分之三，属于罕见病范畴，国内截至2024年公开文献报道的确诊病例不足500例。该病好发于中老年人，中位发病年龄52岁，儿童病例不足5%，男女发病比例约为1.4:1，无明显家族聚集倾向。从我个人的临床经验来看，近年随着基因检测和影像学技术的普及，确诊病例数明显上升，说明过去大量病例被漏诊误诊，实际发病率可能高于现有统计数据。3疾病分类归属2016版WHO造血与淋巴组织肿瘤分类，将ECD正式归为组织细胞/树突状细胞肿瘤类，与朗格汉斯细胞组织细胞增生症（LCH）并列，明确了其克隆性疾病的本质。02发病机制发病机制明确了ECD的基本定义后，接下来我们聊聊目前对其发病机制的认识，这也是近年ECD治疗取得突破性进展的核心基础。1克隆性基因突变与MAPK通路激活目前研究已经明确，超过60%的ECD患者存在BRAFV600E体细胞突变，另有15%~20%的患者存在NRAS、KRAS、MAP2K1等MAPK通路其他位点的突变，也就是说超过80%的ECD都存在MAPK通路的异常激活，驱动组织细胞发生克隆性增殖。我科既往对6例ECD患者做了组织基因检测，4例检出BRAFV600E突变，1例检出MAP2K1突变，完全符合文献报道的比例，也印证了这一结论。2炎症微环境的促损伤作用除了克隆性增殖，炎症微环境在ECD的器官损伤中也发挥了重要作用。增殖的组织细胞可分泌大量TNF-α、IL-1、IL-6等促炎因子，招募炎症细胞浸润，诱导局部组织纤维化，最终导致器官结构破坏和功能障碍，这也是很多ECD患者会出现血沉、C反应蛋白升高等全身炎症表现的原因。3未明确的研究方向目前仍有约10%~15%的ECD患者未检测到MAPK通路相关突变，这部分患者的发病机制还不明确，现有研究提示可能与抗原递呈异常、自身免疫激活相关，仍需进一步探索。03临床表现临床表现发病机制的认识帮助我们理解为什么ECD会出现多种多样的临床表现，接下来我们结合我经管的病例，梳理ECD常见的受累部位和临床特点。ECD临床表现异质性极强，从无症状到多器官衰竭都有可能，多数患者起病隐匿，进展缓慢。1骨骼受累骨骼是ECD最常受累的部位，超过95%的患者会出现骨骼病变，特征性表现为双侧对称性长骨骨干、干骺端浸润，以股骨、胫骨等下肢长骨最多见。最常见的症状是轻度到中度的间歇性骨痛，活动后加重，休息后可缓解，很多患者早期会被误诊为骨关节炎、骨髓炎甚至骨肿瘤。我接诊的第一例ECD患者，就是在外院按“双膝骨关节炎”治疗了1年半，直到出现心包积液才转院，耽误了最佳干预时机。2心血管系统受累心血管受累是ECD患者最主要的死亡原因，约60%的患者会出现心血管受累，最特征性的改变是主动脉周围浸润，形成所谓的“主动脉鞘”，其次是心包弥漫性增厚浸润、心肌浸润、冠状动脉受累。部分患者会出现缩窄性心包炎，临床表现和结核性缩窄性心包炎非常相似，非常容易误诊，我就碰到过1例患者按结核治疗了半年，病情持续进展才最终确诊。3中枢神经系统受累约50%的ECD患者会出现中枢神经系统受累，最常见的是垂体后叶浸润，临床表现为中枢性尿崩症，就是我们这次新收患者的首发表现，其次是眶后浸润导致突眼、视力下降，颅内实质占位也不少见，很多患者初诊会被误诊为垂体瘤、颅内原发肿瘤。4腹膜后与泌尿生殖系统受累约30%的患者会出现腹膜后受累，主要表现为腹膜后纤维化，包绕输尿管导致肾积水，进一步进展可出现肾功能不全。临床上很多腹膜后纤维化被诊断为特发性，实际上现有数据显示约1/3的特发性腹膜后纤维化，本质就是ECD累及腹膜后，我科既往就有2例腹膜后纤维化的患者，最终排查确诊为ECD。5其他系统受累肺部受累主要表现为肺间质浸润，可出现干咳、活动后呼吸困难；皮肤受累多表现为眼睑周围黄色瘤样皮疹；少数患者会出现浅表淋巴结肿大、脾脏肿大等表现。04辅助检查辅助检查ECD临床表现异质性极强，单凭症状很难确诊，必须结合辅助检查进一步明确，接下来我们说说ECD的核心辅助检查要点。1影像学检查影像学是ECD诊断的重要支撑，很多病例可以通过特征性影像学表现提前指向诊断。1影像学检查1.1骨骼影像学检查X线平片即可看到双侧长骨骨干、干骺端对称性骨硬化改变，CT可更清晰显示骨皮质增厚、髓腔硬化，骨扫描可见病变部位对称性核素浓聚，PET-CT不仅可以发现隐匿的骨病变，还可以评估全身病灶的活动度。1影像学检查1.2全身影像学检查胸腹部CT可见主动脉周围鞘样软组织浸润、心包增厚、腹膜后软组织浸润包绕输尿管，头颅MRI可清晰显示垂体、颅内及眶后病变，PET-CT目前已经成为我科ECD患者初诊和疗效评估的常规检查。2实验室检查ECD没有特异性的实验室检查异常，多数活动期患者会出现血沉增快、C反应蛋白升高等非特异性炎症表现，血钙、甲状旁腺激素多正常，肿瘤标记物多为阴性，组织基因检测比外周血基因检测阳性率更高，建议条件允许都取病变组织做基因检测。3病理检查病理检查是ECD诊断的金标准。3病理检查3.1组织形态学特点病变组织可见大量成熟的泡沫样组织细胞浸润，混杂数量不等的淋巴细胞、浆细胞，局部多有明显纤维化，组织细胞一般没有明显核异型和核分裂象，和朗格汉斯细胞不同，一般没有核沟。3病理检查3.2免疫组化特点ECD的特征性免疫表型为CD68阳性、CD163阳性、CD1a阴性、Langerin阴性，S100可呈弱阳性或散在阳性，这一点是和LCH鉴别的核心。我经手的病例中，就有2例外院因为免疫组化标记不全，误诊为LCH，后续治疗不对症，延误了接近1年，所以病理的免疫表型绝对不能漏。05诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断掌握了辅助检查的特点，我们就可以进行诊断和鉴别诊断了。1诊断标准目前通用的ECD诊断标准为：①病变组织病理符合ECD的组织形态，免疫表型为CD68⁺、CD1a⁻、Langerin⁻；②存在特征性的临床表现和影像学改变，如双侧对称性长骨骨硬化、主动脉周围鞘、腹膜后纤维化包绕输尿管等；满足以上两点即可确诊，检出BRAFV600E等驱动基因突变可进一步支持诊断。2鉴别诊断ECD需要和多种临床常见疾病鉴别：2鉴别诊断2.1朗格汉斯细胞组织细胞增生症（LCH）LCH免疫表型为CD1a阳性、Langerin阳性，病理可见核沟，骨骼受累多为单发性溶骨性病变，很少出现对称性长骨硬化，不难鉴别。2鉴别诊断2.2转移性骨肿瘤转移性骨肿瘤多有原发肿瘤病史，病变多不对称，以溶骨性破坏为主，病理可查见癌细胞，基因检测没有BRAFV600E突变，鉴别不难。2鉴别诊断2.3特发性腹膜后纤维化如前文所述，约1/3的特发性腹膜后纤维化实际为ECD所致，所以所有腹膜后纤维化的患者都需要常规排查ECD，完善骨骼影像学和基因检测明确诊断。2鉴别诊断2.4结节病结节病病理为非干酪样坏死性肉芽肿，血管紧张素转换酶多升高，肺部受累多见，免疫表型不符合ECD，鉴别不难。06治疗与预后治疗与预后明确诊断后，合理的治疗是改善患者预后的关键，接下来我们聊聊目前的治疗策略和预后情况。1治疗原则ECD的治疗需要根据疾病活动度和受累部位制定方案，无症状、仅骨骼受累、疾病无进展的患者可以定期观察，不需要立即治疗；有症状、重要器官（心血管、中枢、肾脏等）受累、疾病进展的患者需要积极治疗。2传统治疗方案传统治疗方案目前多用于无法耐受靶向治疗的患者。2传统治疗方案2.1糖皮质激素糖皮质激素可以短期缓解炎症症状，但是无法改变疾病进程，长期用副作用大，目前仅作为对症治疗或联合用药的一部分，不推荐长期单药使用。2传统治疗方案2.2细胞毒性化疗常用方案为克拉屈滨、阿糖胞苷单药或联合化疗，对部分患者有效，但是整体缓解率低，副作用大，目前已经不是一线方案。2传统治疗方案2.3手术治疗手术主要用于对症干预，比如输尿管梗阻置管或松解、颅内占位切除等，无法控制全身性病变，仅作为辅助治疗手段。3靶向治疗（一线方案）靶向治疗是近年ECD治疗最重大的突破，目前已经成为一线治疗方案。3靶向治疗（一线方案）3.1BRAF抑制剂对于合并BRAFV600E突变的ECD患者，BRAF抑制剂（达拉非尼、维莫非尼）的总体有效率可达80%以上，我科用达拉非尼治疗的3例BRAF突变患者，治疗半年后PET-CT显示病灶大部分消退，骨痛、尿崩症状都明显缓解，疗效非常确切。3靶向治疗（一线方案）3.2MEK抑制剂对于BRAF野生型或BRAF抑制剂耐药的患者，MEK抑制剂（曲美替尼）有较好的疗效，目前指南也推荐BRAF抑制剂联合MEK抑制剂治疗，可减少副作用，提高疗效。4预后影响因素在靶向治疗应用之前，ECD的5年总生存率约为50%，靶向治疗普及后，5年总生存率已经提升到80%以上。预后主要和受累器官有关，仅骨骼受累的患者预后较好，合并心血管、中枢神经系统广泛受累的患者预后相对较差。今天我们结合我从医26年的临床经验和本次新收的病例，系统梳理了Erdheim-Chester病的相关知识：Erdheim-Chester病是一种罕见的