心脏骤停基层诊疗指南(2026年)

心脏骤停基层诊疗指南(2026年)1.前言与适用范围本指南旨在为基层医疗卫生机构（包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室及基层急救站点）的医务人员提供心脏骤停（CA）识别、救治及复苏后管理的标准化操作流程。心脏骤停是临床最危急的重症，具有极高的致死率和致残率。基层医疗作为急救体系的“第一道防线”，其救治质量的提升直接关系到患者的生存率及神经功能预后。本指南基于最新的国际复苏共识（如ILCOR2025年相关建议及AHA/ERC指南更新趋势），结合我国基层医疗资源配置现状及地域特点制定。内容涵盖了从成人到儿童的基础生命支持（BLS）、高级心血管生命支持（ACLS）、特殊情况下的复苏策略以及复苏后综合管理等关键环节。核心目标是规范基层急救操作，优化“生存链”在基层的落实，强调高质量心肺复苏（CPR）和早期除颤的重要性。2.心脏骤停的识别与立即行动心脏骤停的早期识别是启动复苏流程的前提。在基层临床实践中，医务人员必须迅速且准确地判断患者状态，避免因过度检查而延误胸外按压的黄金时间。2.1识别流程医务人员在发现患者无反应时，应立即启动识别程序。首先确认环境安全，随后通过“轻拍重唤”评估患者意识。若患者无意识、无正常呼吸（如仅有濒死喘息），应立即判定为心脏骤停，并即刻启动急救反应系统。关于脉搏检查，对于非专业急救人员不建议进行；但对于trained的基层医务人员，检查脉搏时间不应超过10秒。如果在10秒内未明确触及脉搏，应立即开始胸外按压。需特别注意，切勿为了反复听诊心音、测量血压或连接心电图而推迟心肺复苏的启动。2.2急救反应系统的启动一旦识别心脏骤停，现场医务人员应立即采取以下措施：呼叫帮助：指定某位具体的现场人员拨打急救电话（如120），并获取自动体外除颤器（AED）或其他急救设备。呼叫帮助：指定某位具体的现场人员拨打急救电话（如120），并获取自动体外除颤器（AED）或其他急救设备。单人施救：若现场仅有一名医务人员，应先立即进行心肺复苏（胸外按压开始），同时使用免提电话拨打急救电话，并在条件允许时尽快获取AED。单人施救：若现场仅有一名医务人员，应先立即进行心肺复苏（胸外按压开始），同时使用免提电话拨打急救电话，并在条件允许时尽快获取AED。3.基础生命支持（BLS）基础生命支持是心脏骤停救治的基石，其核心内容包括高质量的胸外心脏按压、气道开放与人工呼吸以及电除颤治疗。3.1胸外心脏按压（C）高质量的胸外按压是产生血流的关键，其效果直接决定了患者生存的几率。基层医务人员需严格遵循以下操作标准：按压部位：胸骨下半部，双乳头连线中点（胸骨中下1/3交界处）。对于肥胖或乳房较大的患者，定位应以胸骨为基准，而非体表解剖标志。按压手法：双手交叉重叠，掌根着力，双臂伸直并与患者胸壁垂直，利用上身重量垂直下压。按压深度：成人至少5厘米，但不超过6厘米。儿童约为胸廓前后径的1/3（约5厘米），婴儿约4厘米。按压频率：100至120次/分。在按压过程中，应尽量减少中断（中断时间限制在10秒以内）。胸廓回弹：每次按压后应允许胸廓完全回弹，施救者手部在按压间歇期不应倚靠在患者胸壁上，以避免静脉回流受阻。按压-通气比例：对于建立高级气道（如气管插管）之前，无论单人或双人施救，成人按压-通气比均为30:2。对于儿童和婴儿，单人施救为30:2，双人施救为15:2。3.2气道管理与人工呼吸（A、B）开放气道：采用“仰头举颏法”开放气道。若怀疑有颈椎损伤（如溺水、车祸、坠落伤），应使用“推举下颌法”，但在无法有效开放气道或通气时，仍应优先采用仰头举颏法，因为氧供优于颈椎保护。人工呼吸：口对口、口对鼻或使用球囊面罩（简易呼吸器）进行通气。每次通气时间应持续1秒以上，观察到胸廓有明显起伏即可，避免过度通气（吹气压力过大、频率过快），以免造成胃胀气或降低回心血量。球囊面罩使用：基层医务人员应熟练掌握“E-C”手法扣紧面罩，单人操作较难达到密闭效果，建议双人配合（一人压气道，一人挤压球囊）。3.3自动体外除颤器（AED）的使用早期除颤是救治室颤（VF）和无脉性室速（pVT）的唯一有效手段。基层医疗机构应配备AED，且全员应掌握操作流程。操作步骤：开启AED→按照图示粘贴电极片（右上胸、左下侧胸，若装有起搏器应避开）→分析心律（此时所有人勿触碰患者）→若建议除颤，确认无人接触患者后按下除颤键。除颤能量：对于双向波AED，制造商通常建议使用特定能量（通常为120J-200J），或使用非特定能量档；对于单向波除颤仪，建议使用360J。儿童患者（1-8岁）应优先使用儿科电极片或能量衰减器，若无则可使用成人电极片。除颤后立即CPR：除颤后应立即继续胸外按压，不要等待脉搏检查或心律分析，立即进行5个周期的CPR（约2分钟）后再检查心律。4.高级心血管生命支持（ACLS）在BLS进行的同时，基层医务人员应尽快建立高级气道、建立静脉通路并进行心电监护，以实施药物干预和更精细的节律管理。4.1气道与氧合管理高级气道的建立：若条件允许，应尽早插入声门上气道（如喉罩）或气管插管。插管后应立即使用波形二氧化碳监测仪（ETCO2）或食道探测法（EDD）确认导管位置。二氧化碳监测：ETCO2不仅用于确认插管位置，更是评估CPR质量的重要指标。若ETCO2数值<10mmHg，通常提示需改善胸外按压质量（如按压深度、频率、回弹）。氧浓度：在复苏初期，应使用100%纯氧。待自主循环恢复（ROSC）后，根据血气分析结果调整吸氧浓度，维持血氧饱和度在94%-98%之间，避免高氧血症导致的氧化损伤。4.2血管通路的建立与给药通路选择：首选外周静脉（如肘正中静脉）。若外周静脉穿刺困难，可考虑骨髓腔内（IO）通路，后者在复苏中给药效率与中心静脉相当。应避免在下肢静脉给药，因CPR时下肢血流回流差。药物应用原则：给药后应立即推注20ml生理盐水冲洗，并抬高肢体以促进药物进入中心循环。外周静脉给药后，不应中断CPR进行药物循环等待。4.3主要复苏药物的使用方案下表列出了心脏骤停期间关键药物的适应症、剂量及使用注意事项：药物名称适应症推荐剂量使用频率与注意事项肾上腺素除颤无效的室颤/室速、心脏停搏/无脉性电活动1mg(10ml1:10,000溶液)静脉/骨髓腔内推注每3-5分钟一次。主要作用为缩血管，增加冠脉灌注压。胺碘酮室颤或无脉性室速（除颤+肾上腺素后仍持续）首剂：300mg静脉/骨髓腔内推注；追加：150mg首剂后若复发可追加。需注意低血压和心动过缓副作用。利多卡因若无胺碘酮时，可作为室颤/室速的替代药物首剂：1-1.5mg/kg静脉/骨髓腔内推注；追加：0.5-0.75mg/kg维持量：1-4mg/min。硫酸镁尖端扭转型室速(TdP)或伴有低镁血症的心脏骤停1-2g稀释至10ml后静脉/骨髓腔内推注仅用于特定心律失常，常规心脏骤停不推荐使用。阿托品心脏停搏或缓慢型无脉性电活动1mg静脉/骨髓腔内推注可重复一次，总量不超过3mg。对高危心动过缓有益，但在心脏骤停中证据较弱。碳酸氢钠不常规使用仅在特定情况下使用（如原有严重代谢性酸中毒、高钾血症、三环类抗抑郁药过量）初始剂量1mEq/kg。过早使用可能造成细胞内酸中毒、高渗状态及抑制心肌收缩力。5.可电击与不可电击心律的处理流程根据心电监护显示的节律，心脏骤停的处理分为两个主要路径。5.1可电击心律（VF/pVT）此类型心律表现为粗颤或快速室速，是除颤的绝对指征。核心步骤：立即除颤→CPR2分钟→建立气道/静脉→肾上腺素（每3-5分钟）→除颤→CPR2分钟→胺碘酮（若仍VF/pVT）→循环直至ROSC或终止抢救。除颤策略：优先采用“低能量双向波”除颤。若除颤后仍为VF/pVT，应考虑寻找可逆原因（如电解质紊乱、酸中毒）。5.2不可电击心律（PEA/Asystole）此类心律预后较差，重点在于高质量的CPR和寻找潜在病因。核心步骤：立即CPR2分钟→建立气道/静脉→肾上腺素（每3-5分钟）→CPR2分钟→评估心律。鉴别诊断：对于PEA，必须积极寻找“H's和T's”原因。若无明确可逆病因，持续Asystole超过20分钟且无复苏迹象时，考虑终止复苏。6.可逆原因的排查（H'sandT's）心脏骤停往往由特定的可逆病因引起，基层医务人员在进行CPR和给药的同时，必须快速排查并纠正这些因素。以下是“H's和T's”的详细排查表：类别病因名称基层识别要点与处理措施H'sHypovolemia(低血容量)查体：皮肤湿冷、颈静脉塌陷。处理：快速大量补液（生理盐水或平衡液）。Hypoxia(缺氧)查体：发绀、呼吸音弱。处理：确保气道通畅，100%纯氧通气，处理气胸或气道梗阻。Hydrogenion(酸中毒)病史：肾衰、糖尿病酮症酸中毒。处理：改善通气与灌注，必要时谨慎使用碳酸氢钠。Hyper/Hypokalemia(高/低钾血症)病史：肾衰、服用保钾利尿剂（高钾）；腹泻、利尿剂（低钾）。心电图：高尖T波（高钾）；U波（低钾）。处理：针对高钾给予钙剂、胰岛素+葡萄糖、碳酸氢钠。Hypothermia(低体温)病史：暴露于寒冷环境。查体：体温<30℃。处理：保暖，复温时注意心律失常风险。T'sToxins(中毒)病史：服药、农药接触、吸毒。处理：针对毒物使用解毒剂（如纳洛酮、阿托品），洗胃（在保护气道下）。Tamponade,Cardiac(心包填塞)查体：颈静脉怒张、心音遥远、血压奇脉（Beck三联征）。处理：立即心包穿刺引流。TensionPneumothorax(张力性气胸)查体：一侧呼吸音消失、气管偏移、颈静脉怒张。处理：立即穿刺减压（锁骨中线第二肋间）。Thrombosis(血栓)肺栓塞(PE)：突发呼吸困难、右心负荷重。处理：溶栓（若在时间窗内）。心肌梗死(MI)：胸痛史。处理：抗血小板、溶栓或紧急转运PCI。7.特殊情况下的心脏骤停处理基层医疗常面临复杂场景，针对特定人群和原因的调整策略至关重要。7.1溺水相关心脏骤停溺水是基层（尤其是农村、水域周边地区）常见的心脏骤停原因。其核心病理生理改变是严重缺氧。复苏顺序：应遵循ABC顺序（Airway-Breathing-Circulation），而非常规的CAB。因为溺水者缺氧是始动因素，必须先进行5次人工呼吸（开放气道后），再开始30次按压。注意事项：无需将患者控水（倒水），这会导致胃内容物反流和误吸，且延误心肺复苏。应立即清除口鼻异物，开始通气。7.2创伤相关心脏骤停由严重车祸、高处坠落等导致的心脏骤停，死亡率极高。重点：除了标准CPR，应重点关注可逆原因，如张力性气胸、心包填塞和大量失血。除颤：若发生室颤，应立即除颤。局限性：若心脏骤停是由无生命体征的严重创伤（如断头、躯干离断）引起，通常被认为无可救活，但在转运前可短暂尝试CPR。7.3妊娠相关心脏骤停妊娠晚期子宫增大影响静脉回流和通气。体位调整：将孕妇向左侧倾斜15-30度，或由他人将子宫向左推移，以解除下腔静脉压迫，增加回心血量。气道管理：由于粘膜水肿，插管难度增加，应尽早准备更小型号的气管导管，并由经验丰富者操作。紧急剖宫产：若孕周>20-24周且复苏4分钟无效应，考虑立即实施围死亡期剖宫产（PMCD），以利于母体复苏及胎儿抢救。7.4阿片类药物过量常见于吸毒或误服过量镇痛药患者。识别：针尖样瞳孔、呼吸极度抑制。处理：在给予BLS的同时，立即给予纳洛酮（Naloxone）。推荐剂量为0.04mg-0.4mg静脉或肌注，可重复使用直至自主呼吸恢复。纳洛酮起效快，但维持时间短，需持续监测。8.自主循环恢复（ROSC）后的管理心肺复苏成功不仅仅是恢复心跳，更重要的是维持循环稳定和保护神经功能。基层医疗在ROSC后应立即启动“复苏后护理集束化策略”。8.1气道与呼吸管理若患者已插管，需维持适当的通气量，避免过度通气或通气不足。目标是将PaCO2维持在35-45mmHg的正常范围。若患者已插管，需维持适当的通气量，避免过度通气或通气不足。目标是将PaCO2维持在35-45mmHg的正常范围。若未插管，但患者有自主呼吸，应给予吸氧，维持SpO2≥94%。若未插管，但患者有自主呼吸，应给予吸氧，维持SpO2≥94%。8.2血流动力学管理血压目标：平均动脉压（MAP）应维持在≥65mmHg，最好≥75-80mmHg，以保证脑灌注。血管活性药物：若出现低血压，首选去甲肾上腺素静脉泵入，维持灌注压。避免使用低血压剂量的多巴胺，因其可能增加心律失常风险。液体管理：根据前负荷指标（如CVP、超声下下腔静脉变异度）进行补液，避免肺水肿。8.3神经功能保护（目标温度管理，TTM）对于昏迷（GCS<8分）的ROSC患者，应实施目标温度管理。对于昏迷（GCS<8分）的ROSC患者，应实施目标温度管理。操作：在ROSC后尽早开始，将核心体温（食管或膀胱温度）维持在32℃36℃之间，至少持续24小时。方法：基层可使用冰帽、冰袋（置于颈部、腋窝、腹股沟）进行物理降温，有条件者使用降温毯。需注意防治寒战（可给予咪达唑仑、曲马多等）。8.4血糖控制心脏骤停后常出现应激性高血糖。应密切监测血糖，避免使用强化胰岛素治疗导致低血糖。建议将血糖控制在140-180mg/dL(7.8-10.0mmol/L)范围内。9.团队协作与沟通心脏骤停的救治是一个高度紧张的团队活动。基层医务人员通常人手有限，但清晰的团队角色分配能显著提高效率。9.1闭环式沟通为了防止指令传达错误，团队内部应采用闭环沟通。示例：组长：“给予肾上腺素1mg静脉推注。”组长：“给予肾上腺素1mg静脉推注。”组员：“肾上腺素1mg静脉推注，收到。”组员：“肾上腺素1mg静脉推注，收到。”组员：（执行操作后）“肾上腺素1mg静脉推注完毕。”组员：（执行操作后）“肾上腺素1mg静脉推注完毕。”9.2角色分配团队组长：位于患者头侧或侧面，不直接动手操作，负责全局把控、监测心律、下达指令、分析病因。胸外按压者：负责按压，每2分钟轮换一次，以保证按压质量不因疲劳而下降。气道管理者：负责开放气道、插管、通气。给药/记录者：负责建立静脉通路、给药、记录抢救时间轴（给药时间、除颤时间、关键事件）。10.转运与交接策略基层医疗机构在完成初步复苏和稳定病情后，需将患者转运至上级医院进行进一步治疗（如PCI、ECMO、ICU监护）。10.1转运指征自主循环恢复但血流动力学不稳定。自主循环恢复但血流动力学不稳定。复苏后昏迷，需高级神经功能支持。复苏后昏迷，需高级神经功能支持。怀疑急性心肌梗死（STEMI）需紧急再灌注治疗。怀疑急性心肌梗死（STEMI）需紧急再灌注治疗。怀疑肺栓塞需溶栓或取栓治疗。怀疑肺栓塞需溶栓或取栓治疗。10.2转运前准备确保气道安全，固定好气管导管。确保气道安全，固定好气管导管。建立至少两条可靠的静脉通路。建立至少两条可靠的静脉通路。连接便携式监护仪、除颤仪、氧气瓶，确保设备电量充足。连接便携式监护仪、除颤仪、氧气瓶，确保设备电量充足。通知上级医院接收，并简要汇报病情。通知上级医院接收，并简要汇报病情。10.3交接规范（SBAR模式）到达上级医院急诊科时，应采用SBAR模式进行标准化交接：Situation(现状)：患者姓名、年龄、发生了什么（如“院前心脏骤停，ROSC”）。Background(背景)：既往病史、过敏史、心脏骤停发生时间、目击情况、初始心律。Assessment(评估)：目前生命体征、GCS评分、瞳孔反应、已给予的药物（如“肾上腺素共5mg”、“除颤3次”）。Recommendation(建议)：目前存在的问题及希望上级医院做的处理（如“怀疑急性下壁心梗，请求紧急会诊”）。11.伦理考量与终止复苏并非所有心脏骤停都能通过复苏成功。在特定情况下，继续抢救可能徒劳无功，甚至造成资源浪费和家属情感创伤。11.1终止