基层医疗服务满意度调查问卷

基层医疗服务满意度调查问卷尊敬的朋友：您好！为了了解您对基层医疗服务的看法和需求，以便我们更好地提升基层医疗服务质量，特开展此次调查。您的意见和建议对我们非常重要，请您根据实际情况填写这份问卷。本问卷采用匿名方式，您的个人信息将得到严格保密，请您放心作答。感谢您的支持与配合！一、基本信息1.您的性别：A.男B.女2.您的年龄：A.18岁以下B.1830岁C.3150岁D.5165岁E.65岁以上3.您的职业：A.公务员B.企业员工C.个体经营者D.自由职业者E.农民F.学生G.退休人员H.其他（请注明）__________4.您的文化程度：A.小学及以下B.初中C.高中/中专D.大专E.本科及以上5.您的家庭年收入（元）：A.2万以下B.25万C.510万D.1020万E.20万以上6.您所在的地区：A.城市B.乡镇C.农村二、就医习惯1.您平时生病时，通常选择的就医机构是：A.基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院、村卫生室）B.二级医院C.三级医院D.其他（请注明）__________2.您选择上述就医机构的主要原因是（可多选）：A.距离近，方便B.费用低C.医生服务态度好D.医疗技术水平高E.有熟人F.药品齐全G.其他（请注明）__________3.您过去一年内在基层医疗卫生机构就诊的次数是：A.0次B.12次C.35次D.5次以上三、对基层医疗服务环境的满意度1.您对基层医疗卫生机构的整体环境（包括卫生状况、布局合理性等）是否满意？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意2.您认为基层医疗卫生机构的候诊区域环境如何？A.宽敞舒适，设施齐全B.基本满足需求C.比较拥挤，设施简陋D.非常拥挤，设施差3.您对基层医疗卫生机构的诊疗室环境（如干净整洁程度、私密性等）的评价是：A.很好B.较好C.一般D.较差E.很差4.您觉得基层医疗卫生机构的卫生间卫生状况怎样？A.非常干净B.干净C.一般D.不干净E.非常不干净四、对基层医疗服务人员的满意度1.您对基层医疗卫生机构医生的服务态度是否满意？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意2.基层医生在为您诊疗时，是否耐心倾听您的病情描述？A.总是耐心倾听B.大部分时间耐心倾听C.偶尔耐心倾听D.很少耐心倾听E.从不耐心倾听3.您认为基层医生的专业水平如何？A.非常高B.较高C.一般D.较低E.非常低4.您对基层医疗卫生机构护士的服务态度是否满意？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意5.护士在进行护理操作时，是否规范熟练？A.非常规范熟练B.比较规范熟练C.一般D.不太规范熟练E.很不规范熟练6.您认为基层医疗卫生机构的药剂人员服务态度怎样？A.非常好B.好C.一般D.差E.非常差7.药剂人员在发药时，是否详细告知您药品的使用方法和注意事项？A.总是详细告知B.大部分时间详细告知C.偶尔详细告知D.很少详细告知E.从不详细告知五、对基层医疗服务流程的满意度1.您在基层医疗卫生机构挂号是否方便？A.非常方便B.方便C.一般D.不方便E.非常不方便2.您在基层医疗卫生机构就诊时，候诊时间一般为：A.10分钟以内B.1030分钟C.3060分钟D.60分钟以上3.您对基层医疗卫生机构的检查检验流程是否满意？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意4.您在基层医疗卫生机构取药是否方便？A.非常方便B.方便C.一般D.不方便E.非常不方便5.您认为基层医疗卫生机构的报销流程是否便捷？A.非常便捷B.便捷C.一般D.不便捷E.非常不便捷六、对基层医疗服务质量的满意度1.您在基层医疗卫生机构就诊后，对治疗效果是否满意？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意2.您认为基层医疗卫生机构的药品供应是否充足？A.非常充足B.充足C.一般D.不充足E.非常不充足3.您对基层医疗卫生机构提供的公共卫生服务（如预防接种、健康体检等）是否满意？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意4.您觉得基层医疗卫生机构在健康宣教方面做得如何？A.非常好B.好C.一般D.差E.非常差七、对基层医疗服务价格的满意度1.您认为在基层医疗卫生机构就诊的费用是否合理？A.非常合理B.合理C.一般D.不合理E.非常不合理2.您在基层医疗卫生机构就诊时，是否有费用不透明的情况？A.从未有过B.偶尔有C.经常有D.总是有八、对基层医疗服务改进的建议1.您认为基层医疗卫生机构目前最需要改进的方面是（可多选）：A.提升医疗技术水平B.改善服务态度C.增加药品种类D.优化服务流程E.加强基础设施建设F.提高公共卫生服务质量G.其他（请注明）__________2.您对基层医疗卫生机构的发展有哪些具体的建议或期望？_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________