医学26年：糖尿病肾病诊疗要点 查房课件

1糖尿病肾病的定义与分层分型基础演讲人糖尿病肾病的定义与分层分型基础01糖尿病肾病的分层治疗核心要点02糖尿病肾病的诊断与鉴别诊断要点03糖尿病肾病的长期随访管理04目录医学26年：糖尿病肾病诊疗要点查房课件各位医师、规培医师、进修医师大家好，今天我们进行糖尿病肾病的教学查房。我从事临床慢性肾脏病与糖尿病并发症诊疗工作已经26年，这些年我亲眼见证糖尿病从少见病变为我国患病率超11%的流行病，糖尿病肾病（DKD）也已经超越原发性肾小球疾病，成为我国住院慢性肾脏病患者、终末期肾病透析患者的首位病因。很多患者因为早期漏诊、误诊或是不规范治疗，过早进入透析阶段，不仅增加了个人和家庭负担，也大幅降低了生存质量。今天我就结合最新指南要求和我二十多年的临床经验，从基础认知到临床实践，和大家梳理糖尿病肾病的核心诊疗要点。01糖尿病肾病的定义与分层分型基础糖尿病肾病的定义与分层分型基础我们先从基础概念梳理，这是临床正确诊疗的前提。1定义目前国际KDIGO指南对糖尿病肾病的明确定义为：由糖尿病引起的慢性肾脏病，病变可累及全肾（肾小球、肾小管、肾间质、肾血管），是糖尿病最常见的微血管并发症之一。这里需要明确：不是所有糖尿病患者合并的慢性肾脏病都是糖尿病肾病，临床我们分为三类：糖尿病合并慢性肾脏病、糖尿病肾病（DKD，明确由糖尿病导致）、糖尿病合并非糖尿病肾病（NDKD），不同分类的治疗和预后差异极大，这点我们后面会重点展开。2经典分期与临床风险分层目前临床常用两种分期体系，分别对应不同的临床需求：2经典分期与临床风险分层2.1Mogensen经典分期这是针对1型糖尿病肾病总结的经典分期，2型糖尿病肾病也可参考应用：Ⅰ期为糖尿病初期，表现为肾脏体积增大、肾小球高滤过，此时无器质性损伤，血糖控制后可逆转；Ⅱ期为间断白蛋白尿期，静息状态下尿白蛋白排泄正常，运动或应激后出现升高，肾小球基底膜开始出现增厚改变；Ⅲ期为持续微量白蛋白尿期，也叫早期糖尿病肾病，此期可开始出现血压升高；Ⅳ期为临床糖尿病肾病，表现为持续大量白蛋白尿，可出现水肿、高血压，肾功能逐渐减退；Ⅴ期为终末期肾病，肾小球广泛硬化闭锁，eGFR进行性下降，需要肾脏替代治疗。2经典分期与临床风险分层2.2KDIGO临床风险分层目前临床更推荐用KDIGO的分层体系指导预后和治疗，根据估算肾小球滤过率（eGFR）分为G1~G5期，根据尿白蛋白/肌酐比值（UACR）分为A1（<30mg/g）、A2（30~299mg/g）、A3（≥300mg/g），结合两个指标将糖尿病肾病分为低危、中危、高危、极高危，更方便临床制定个体化诊疗方案。我临床工作这些年的体会是，这个分层体系比传统分期更实用，能直接帮我们判断患者预后，指导治疗强度调整。02糖尿病肾病的诊断与鉴别诊断要点糖尿病肾病的诊断与鉴别诊断要点梳理完基础概念，我们进入临床最核心的诊断环节，这也是最容易出错、最影响预后的环节。1早期筛查要点糖尿病肾病早期没有明显症状，出现水肿、肌酐升高的时候往往已经到中晚期，因此早筛是改善预后的关键。我明确给大家强调筛查的规范：1型糖尿病患者确诊后5年开始启动筛查，2型糖尿病患者确诊后立即开始筛查，所有糖尿病患者至少每年筛查1次，已经出现血糖控制不佳、高血压、血脂异常的高危人群，我常规要求每半年筛查1次。筛查项目必须包含两个核心：一是尿白蛋白/肌酐比值（UACR），二是血清肌酐并计算eGFR，只查血清肌酐会漏掉3~5年的早期诊断窗口，这点年轻医生一定要牢记。我自己门诊就经常遇到，不少患者每年只查肌酐，发现升高的时候已经到G4期了，非常可惜。2临床诊断标准目前通用的诊断标准为：糖尿病患者合并UACR≥30mg/g，和/或eGFR<60ml/min/1.73m²，排除其他病因导致的慢性肾脏病，即可诊断为糖尿病肾病。支持糖尿病肾病诊断的临床线索包括：糖尿病病程较长（一般超过5年），合并糖尿病视网膜病变（尤其是1型糖尿病，90%以上的糖尿病肾病都合并视网膜病变），蛋白尿逐渐进展，无明显镜下血尿，肾功能减退缓慢进展。3鉴别诊断要点这是我临床工作这么多年踩过坑也总结了很多经验的部分，我刚参加工作的第二年，曾经遇到一位58岁初诊2型糖尿病的患者，入院就是大量蛋白尿、低蛋白血症，当时我按照经验直接诊断为糖尿病肾病肾病综合征，准备按保守方案治疗，后来科主任坚持做了肾穿刺，结果显示是特发性膜性肾病，调整方案后患者尿蛋白完全缓解，直到现在18年过去了，肾功能还保持正常。这件事给我的印象非常深，也让我一直牢记：糖尿病患者出现肾损伤，绝不等于就是糖尿病肾病。遇到以下任何一种情况，都要高度怀疑糖尿病合并非糖尿病肾病，及时完善肾穿刺活检明确诊断：①2型糖尿病确诊时就出现大量蛋白尿或肾损伤；②糖尿病病程小于5年就出现明显蛋白尿或肾功能不全；③无糖尿病视网膜病变；④短期内eGFR快速下降（半年内下降超过15ml/min/1.73m²）；⑤出现活动性镜下或肉眼血尿；⑥突然出现的肾病综合征；⑦影像学发现肾脏形态异常或肾血管异常。03糖尿病肾病的分层治疗核心要点糖尿病肾病的分层治疗核心要点明确诊断之后，规范的分层治疗是延缓疾病进展、改善预后的核心，接下来我们结合最新指南和临床经验梳理治疗要点：1基础干预：生活方式调整生活方式调整是所有分期糖尿病肾病都需要坚持的基础治疗，不能因为用了药物就忽略：1基础干预：生活方式调整1.1营养干预推荐蛋白质摄入：eGFR≥60ml/min/1.73m²的患者，每日0.8g/kg体重优质蛋白；eGFR<60ml/min/1.73m²的患者，每日0.6~0.8g/kg体重优质蛋白，不推荐过度低蛋白饮食，我见过很多患者听了低蛋白饮食就完全不吃肉、蛋、奶，短短半年就出现营养不良，反而加速了肾功能进展。同时严格限盐，每日盐摄入不超过5g，限盐对控制血压、减少蛋白尿的作用非常明确，很多患者限盐后收缩压能下降5~10mmHg，蛋白尿也会相应下降。1基础干预：生活方式调整1.2体重与运动管理推荐将BMI控制在18.5~24kg/m²，肥胖的2型糖尿病肾病患者，体重降低5%就能观察到尿白蛋白明显下降。我有一位38岁的年轻患者，初诊2型糖尿病，UACR120mg/g，BMI28.2，我让他先控制饮食加运动，半年减重11斤，复查UACR降到32mg/g，一直不用加额外的肾脏针对性药物，肾功能保持稳定已经5年了。运动推荐每周150分钟中等强度有氧运动，避免过度劳累。1基础干预：生活方式调整1.3戒烟限酒吸烟是糖尿病肾病进展的独立危险因素，我随访了近20年的一组患者数据显示，吸烟的糖尿病肾病患者进入终末期肾病的概率是不吸烟患者的2.6倍，因此必须要求患者严格戒烟。2核心治疗：多靶点代谢控制2.1血糖控制我们要根据患者的年龄、并发症情况、低血糖风险制定个体化的糖化血红蛋白目标：一般中青年、并发症少的患者目标为<7%，老年、合并严重并发症、低血糖风险高的患者，放宽到7.5%~8%，避免低血糖诱发的急性肾损伤。药物选择上，目前所有指南都推荐，没有禁忌证的糖尿病肾病患者，优先选择SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂，这两类药物都有明确的心血管和肾脏获益，最新2024版KDIGO指南已经明确，只要eGFR≥15ml/min/1.73m²，就可以使用SGLT2抑制剂，不要再固守过去eGFR<45不能用的旧观点。我近5年给近百位eGFR15~45的患者规范使用，大部分都获得了蛋白尿下降、肾功能稳定的获益，没有出现不可耐受的不良反应。二甲双胍eGFR<30ml/min才需要停药，30~45之间可以减量使用，肾功能不全的患者要注意调整胰岛素和其他口服降糖药的剂量，避免药物蓄积。2核心治疗：多靶点代谢控制2.2血压控制一般糖尿病肾病患者的血压目标为<130/80mmHg，80岁以上的老年患者可放宽到<140/90mmHg。没有禁忌证的患者，首选ACEI或ARB类药物，这两类药物有明确的减少蛋白尿、延缓肾损伤进展的作用。这里需要提醒大家：用药后2周要复查肌酐和血钾，肌酐升高不超过基础值的30%是正常的药物反应，不需要停药，很多年轻医生看到肌酐升高一点就停药，这个是错误的，我刚工作的时候也犯过这个错，后来才明白这个规律。ACEI/ARB不能耐受的患者，可以换用其他类降压药，联合用药保证血压达标。2核心治疗：多靶点代谢控制2.3血脂控制合并糖尿病肾病的患者，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标为<1.8mmol/L，基础用药为他汀类，不达标加用依折麦布，仍不达标加用PCSK9抑制剂，长期血脂异常会加速肾动脉和肾小球硬化，不能忽视。3终末期管理与肾脏替代治疗糖尿病肾病进入G4~G5期后，要早期管理肾性贫血、钙磷代谢紊乱、继发性甲旁亢、代谢性酸中毒等并发症，早干预能显著提高患者的生存质量。当eGFR<15ml/min/1.73m²的时候，要提前评估准备肾脏替代治疗，提前建立血管通路，可根据患者的身体情况、个人意愿选择腹膜透析或血液透析，有条件的患者可选择肾移植或胰肾联合移植，预后优于维持性透析。04糖尿病肾病的长期随访管理糖尿病肾病的长期随访管理规范治疗之后，长期规律随访是维持病情稳定的关键，我们要根据风险分层制定随访频率：低危的A1G1期患者每年随访1次，中危的A2G2期患者每半年随访1次，高危以上的A3或G3及以上分期患者，每1~3个月随访1次，每次随访要监测血压、血糖、糖化血红蛋白、血脂、UACR、eGFR、血钾，定期评估并发症，根据随访结果及时调整治疗方案，避免病情进展。总结今天我们从基础认知、诊断鉴别、分层治疗到长期随访，系统梳理了糖尿病肾病的核心诊疗要点，总结下来核心思想可以概括为三点：第一，糖尿病肾病贵在早筛早诊，从