26年人群筛查随访服务适配

202XLOGO26年人群筛查随访服务适配演讲人2026-04-29各位从事公共卫生筛查防控的同道们，我从事全国恶性肿瘤早诊早治人群队列的随访管理工作已经18年，从2005年加入项目团队开始，就全程参与了1998年启动的第一批全国高发区人群筛查队列的随访工作，从最初跟着前辈走村串户动员复查，到现在负责全国多个项目点的随访质量控制，我亲眼看着这批最早入组的人群从青壮年步入老年，也亲眼见证了原有统一化随访模式逐渐跟不上人群需求的整个过程。整整26年，这是国内少有的持续时间最长的全人群筛查随访队列，26年的积累不仅是宝贵的科研财富，更是对我们随访服务能力的长期考验。今天我就结合我们这几年试点的经验，和大家谈谈26年人群筛查随访服务适配的背景、需求与具体实施路径。0126年人群筛查随访服务适配的提出背景021项目起源与发展脉络1项目起源与发展脉络1998年，针对我国部分区域消化道肿瘤高发、早诊率不足10%的现状，国家原卫生部启动了第一批全国肿瘤高发区全人群筛查队列项目，在河南林州、江苏启东、广东台山等10个肿瘤高发区县，累计入组12.78万35~65岁的常住适龄人群，项目定位为“科研+公共卫生服务”双目标：一方面通过长期随访积累肿瘤发病死亡的流行病学数据，明确我国人群肿瘤发生发展的规律；另一方面通过定期筛查发现癌前病变和早期癌症，降低区域肿瘤死亡率。项目启动之初，受当时公共卫生资源、技术条件的限制，我们设计了统一化的随访方案：所有入组人群每年进行一次现场随访，完成统一问卷、体格检查和肿瘤专项筛查，所有数据统一归档到国家级项目库。我刚加入项目的时候，前辈们常说，当时为了保证随访率，整个项目组的人都住在村里，早上五点多就蹲在村口等下地干活的村民，1项目起源与发展脉络有时候为了找一个外出打工的人，要辗转联系好几个亲戚，才终于能完成随访。就这样，整个项目整整坚持了26年，积累了超过200万份完整的随访数据，为我国肿瘤早诊早治政策的制定提供了核心依据。032随访服务面临的核心矛盾2随访服务面临的核心矛盾随着26年时间推移，项目运行的核心矛盾逐渐凸显。我去年牵头做全国项目点随访质量梳理的时候，统计数据让我印象很深：全队列总的失访率已经从2010年的7.9%上升到了2023年的21.3%，我们对失访人群做了电话回访，结果发现接近72%的失访不是人群拒绝参与，而是原有随访模式无法匹配人群当前的实际情况。有的老人腿脚不便没法到现场，有的老人随子女迁居外地没时间回来，有的低风险老人连续20多年筛查都是阴性，觉得每年跑一趟卫生院完全是浪费时间。核心矛盾可以总结为一句话：26年过去，入组人群的人口特征、健康需求、生活状态都发生了根本性变化，而我们沿用近30年的统一化随访服务模式，已经无法适配当前的实际情况，必须做出调整。043服务适配的核心内涵与总体目标3服务适配的核心内涵与总体目标我们所说的26年人群筛查随访服务适配，核心内涵就是坚持“以人群为中心”的原则，打破原有统一化的服务框架，根据当前人群的分层需求，对随访方案、资源配置、服务供给进行系统性调整，实现三个核心目标：第一，提升人群随访依从性，降低失访率，保证长期队列随访数据的连续性和完整性，满足科研需求；第二，为不同特征的人群提供符合自身需求的健康服务，提升人群的获得感和满意度；第三，优化公共卫生资源配置，把有限的资源集中到高风险人群中，提升早诊早治的效率，最终实现项目降低肿瘤死亡率的核心目标。明确了服务适配的背景和目标之后，我们首先需要理清，26年过去，我们的随访人群到底发生了哪些具体变化，这些变化对服务适配提出了哪些具体要求，接下来我就做具体分析。051人群核心特征的根本性变迁1人群核心特征的根本性变迁第一，年龄结构整体深度老龄化。入组之初，全人群的中位年龄为44.8岁，60岁以上人群占比仅为16.2%；到2024年，全人群中位年龄已经达到71.2岁，60岁以上人群占比达到89.1%，其中75岁以上高龄老人占比达到47.8%，85岁以上长寿老人占比达到11.7%，超过15%的高龄老人存在不同程度的行动障碍或认知障碍，完全无法独立完成现场随访。第二，疾病谱从单一风险转向多疾病共患。入组之初，人群的主要健康风险就是我们筛查覆盖的目标肿瘤，合并慢性基础病的人群占比仅为22.3%；到2024年，合并高血压、糖尿病、冠心病等两种以上慢性基础病的人群占比已经达到62.1%，疾病防控需求从单一肿瘤筛查转向肿瘤+慢性病的综合健康管理。1人群核心特征的根本性变迁第三，人口流动性大幅提升。入组之初，超过92%的人群长期居住在本辖区，随访可以完全依靠属地化管理；到2024年，接近18%的人群随子女迁居到其他城市，还有5%的人群长期在外地务工，原有属地化的现场随访模式已经无法覆盖这部分人群。062人群健康需求的分层化转变2人群健康需求的分层化转变入组之初，绝大多数人群对肿瘤筛查认知不足，核心需求统一为“完成检查，确认有没有癌”，但经过26年的发展，人群需求已经明显分层：第一层是低风险人群，占全队列的61%，这类人群连续两次以上筛查阴性，无高危因素，核心需求是减少不必要的筛查，降低随访的时间和经济成本；第二层是中高风险人群，占全队列的27%，这类人群存在癌前病变或肿瘤家族史等高危因素，核心需求是获得更专业、更密切的风险监测，能够便捷对接优质诊疗资源；第三层是康复期患病人群，占全队列的7%，这类人群已经确诊肿瘤并完成治疗，核心需求是长期康复管理、心理支持以及慢性病的整合管理；第四层是高龄行动不便人群，占全队列的5%，核心需求是获得便捷的上门服务，不用奔波就能完成随访。073现有服务体系的适配缺口3现有服务体系的适配缺口结合我们这几年的调研，现有服务体系的适配缺口主要体现在四个方面：一是统一化的随访流程和人群分层需求不匹配，低风险人群负担过重，高风险人群服务不足；二是传统属地化现场服务和人口流动现状不匹配，流动人群失访率居高不下；三是单一肿瘤筛查服务和人群多慢性病共患的需求不匹配，人群需要多次重复检查，获得感低；四是固定卫生院的服务场景和高龄人群行动能力不匹配，很多行动不便的老人被误统计为失访。理清了人群特征变化和现有缺口之后，我们结合两年多的试点经验，总结出了多维度服务适配的具体实施路径，接下来我就做详细介绍。081分层分级的随访管理方案适配1分层分级的随访管理方案适配我们首先打破了原有统一化的随访方案，根据人群的风险等级、年龄、健康状态，制定了差异化的随访方案：1.1低风险人群的轻量化随访适配我们将连续两次筛查阴性、无肿瘤家族史、无高危因素的人群定义为低风险人群，将原有每年一次的肿瘤专项随访调整为每2~3年一次，随访方式可以自主选择：可以选择到卫生院完成现场筛查，也可以选择线上完成健康自评问卷，结合当地村卫生室的常规健康体检数据，我们就可以完成随访登记，不需要额外做肿瘤专项检查。我们2022年在浙江海宁项目点试点这个调整之后，低风险人群的随访依从性从原来的71.8%提升到了91.2%，效果非常明显。1.2中高风险人群的强化随访适配对于存在癌前病变、肿瘤家族史、长期高危因素的中高风险人群，我们维持每年一次的肿瘤专项筛查，同时增加每半年一次的线上风险评估，并且为每一位中高风险人群绑定专属的家庭医生，建立绿色转诊通道，一旦筛查发现异常，7个工作日内就可以对接上级肿瘤专科医院的早诊门诊，不需要人群自己挂号排队，解决了高风险人群“看不懂结果、找不到资源”的痛点。1.3已确诊康复期人群的整合式随访适配对于已经确诊肿瘤、完成治疗进入康复期的人群，我们将肿瘤随访和国家基本公共卫生服务的老年人健康管理、慢性病管理整合在一起，避免重复填表、重复检查，同时增加康复护理指导和心理评估，对接社区康复资源，实现肿瘤康复和慢性病管理的一站式服务，既减轻了人群的负担，也降低了基层医务人员的工作量。092服务供给侧的资源配置适配2服务供给侧的资源配置适配有了差异化的方案，还需要调整资源配置来适配新的方案：2.1基层随访队伍的能力适配原有基层随访人员的能力只满足动员和标本采集，现在我们要求基层随访人员能够独立完成人群风险分层、基础健康指导、异常结果初步判断，因此我们建立了“国家级培训-省级培训-县级带教”的三级培训体系，每个项目点每个月组织一次实操培训，考核合格后方可参与随访工作。我去年给云南楚雄的基层村医做过一次培训，原来很多村医只会按要求填表，不会判断风险等级，培训之后，超过90%的村医都能独立完成风险分层，大大提升了随访效率。2.2信息化系统的全周期跨区域适配原有信息化系统只能存储本辖区的随访数据，无法对接跨区域的检查结果，我们2023年完成了国家级随访信息系统的升级，一是支持跨区域数据对接，人群无论迁居到哪个城市，只要在当地定点医疗机构做了检查，检查结果就可以通过国家公共卫生数据平台自动同步到原有队列数据库；二是开发了移动端随访端口，人群可以自主预约随访、填写问卷、查询结果，不会使用智能手机的老人，可以由子女代填，也可以由村医上门协助录入，彻底解决了流动人群的随访难题。2.3多主体协作机制适配我们原来的随访团队只有疾控流调人员和基层医生，现在建立了“疾控中心+基层医疗机构+肿瘤专科医院+社区”的四方协作机制：疾控中心负责整体质量控制和数据管理，基层医疗机构负责日常随访动员和基础检查，肿瘤专科医院负责风险评估和异常结果确诊，社区负责康复期人群的日常管理，每个季度组织一次多学科病例讨论会，为高风险和康复期人群制定个性化服务方案。机制调整之后，异常结果的平均确诊时间从原来的28天缩短到了7天，早诊率提升了6.2个百分点。103人群参与动力的服务适配3人群参与动力的服务适配随访服务能不能持续，核心还是人群愿意参与，因此我们也要从人群需求出发，做参与动力的适配：3.1个性化健康教育适配原来的健康教育都是统一的防癌知识宣讲，现在我们根据不同人群的需求调整内容：对低风险健康老人，侧重讲解“避免过度检查、保持健康生活方式”；对中高风险人群，侧重讲解“定期筛查的重要性、异常症状的识别”；对康复期人群，侧重讲解“康复护理、心理调节”。除了集中讲座，我们还增加了入户一对一讲解，针对空巢老人，我们会专门给其外出的子女发送随访告知信，提醒子女协助老人完成随访，我今年在河南林州碰到的张阿姨，就是她女儿收到告知信后，周末回来带她完成了随访，原本差点变成失访，最后顺利完成。3.2多元化服务场景适配原来只有镇卫生院集中筛查这一个场景，现在我们增加了多种场景选择：对行动不便的高龄老人，安排村医上门完成采血和基础检查，不用老人奔波；对居住在外地的人群，我们认可当地二级以上医疗机构的检查结果，不需要人群专程返回项目点，只需要上传检查报告就可以完成随访，大大降低了人群的随访成本。3.3人文关怀的心理支持适配我常跟团队里的年轻人说，我们随访的不是数据，是跟着我们走了26年的活生生的人，很多老人和我们随访人员认识了十几年，早就把我们当亲人。对于空巢高龄老人和康复期肿瘤患者，我们要求随访的时候多留10分钟聊家常，及时发现情绪问题，有抑郁焦虑倾向的，对接社区心理服务志愿者提供免费疏导。我有一个随访了17年的早期乳腺癌患者，当年做完手术后一直情绪低落，每次随访我都跟她聊半小时，现在她已经76岁了，身体状态很好，还主动当我们的志愿者，帮我们动员其他老人参加随访，这就是人文关怀的力量。经过两年多的试点，我们试点项目点的整体依从性提升了12.3个百分点，失访率下降了8.7个百分点，早诊率提升了6.2个百分点，达到了预期的效果，接下来我对整个内容做总结梳理。总结3.3人文关怀的心理支持适配总的来说，26年人群筛查随访服务适配，本质上是长期公共卫生队列随访从“以项目为