社区医院慢病自我管理小组章程制度

社区医院慢病自我管理小组章程制度本小组面向辖区内持有本地户籍或居住满6个月以上的常住居民开放，入组需满足已被二级及以上医院确诊为高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、退行性骨关节病四类常见慢性疾病之一，无严重精神障碍、慢病急性发作期指征及行动障碍，自愿遵守本小组所有规则，能够配合完成日常健康管理任务。入组需本人携带近3个月内的慢病诊疗相关记录前往社区医院慢病管理科提交申请，由对应责任全科医师完成健康评估，确认符合入组条件后填写《慢病自我管理小组成员登记表》，预留常用联系电话、紧急联系人信息，扫码加入小组专属线上沟通群，首次参与线下活动时签署知情同意书，明确个人健康管理权责后方可正式成为小组成员。小组固定每月开展2次线下集中活动，每次活动时长为90分钟，活动地点常设为社区医院三楼健康教育室，遇天气极端、场地占用等特殊情况将调整至辖区养老服务中心活动室或转为线上直播形式，所有活动调整信息将提前3天在小组线上群内发布，同时由责任护士以短信形式通知60岁以上不会使用智能手机的老年成员。每次活动内容包含40分钟专业健康指导、30分钟病友经验分享、20分钟个性化问题答疑三个固定模块，专业健康指导内容由慢病管理科医师提前1周制定，涵盖慢病发病原理、日常用药规范、并发症识别、饮食调整方案、适宜运动指导等方向，每季度最后1次活动同步开展免费慢病相关指标检测，包含血压、空腹血糖、糖化血红蛋白检测，慢阻肺患者额外加做肺通气功能初筛，骨关节病患者额外加做骨密度快速检测，每2个月安排1次实操类活动，包含控盐控油器具使用教学、低糖食谱制作体验、八段锦及慢病适宜健身操实操教学、家庭急救技能培训等内容。正式成员可免费参与小组所有线上线下活动，免费领取控盐勺、控油壶、腰围尺、慢病健康指导手册等健康工具，可优先预约社区医院慢病专科门诊号、家庭医生上门出诊服务，每年可免费享受1次慢病专属扩展体检包服务，包含血脂四项、尿微量白蛋白、常规心电图、眼底检查四个项目，市场价值180元。成员有权对小组活动内容、开展形式、服务人员提出合理化建议，所有建议将在7个工作日内得到明确回复，日常出现健康相关疑问可在小组线上群内@对应责任医师，非紧急问题将在24小时内得到专业答复，紧急问题可直接拨打责任医师预留的24小时应急联系电话咨询。成员需按照活动通知要求按时参与活动，若因事无法到场需提前1天向责任护士或小组病友副组长请假，连续3次无故缺席活动且未履行请假手续的，将视为自动退组，不再享受小组成员所有权益。每次参与活动需如实反馈近段时间的病情变化、用药情况、饮食运动调整效果，不得隐瞒重症病史、不良生活习惯误导其他病友。参与线下活动需遵守现场秩序，不得随意打断医护人员讲解、大声喧哗影响活动开展，线上沟通群内不得发布与慢病健康管理无关的广告、不实健康谣言、低俗内容，不得私自拉非小组成员入群，不得在群内兜售药品、保健品、理疗器械等商品，违反前述要求的第一次予以口头警告，第二次直接予以清退，情节严重的将报送相关管理部门处理。成员需配合社区医院完成每季度1次的慢病随访工作，如实提供近期健康监测数据，协助完善个人慢病管理档案。小组设管理组共3人，组长由社区医院慢病管理科主治医师担任，负责统筹活动安排、专业内容审核、应急问题处置；副组长共2名，1名由公共卫生医师担任，负责活动通知、健康数据整理、随访对接，另1名由成员内部民主推选产生，要求入组满1年以上、慢病控制效果良好、无不良行为记录、热心公益事务，主要负责收集成员意见、协助统计出勤、引导新成员快速适应小组活动。每半年开展1次成员满意度调研，根据调研结果调整活动内容及开展形式，每年年底开展1次“优秀自我管理者”评选，评选标准为全年出勤达标率90%以上、慢病控制指标达标、主动分享健康管理经验帮助其他病友，每次评选共10个名额，获奖成员可获得家用电子血压计、免采血血糖仪或全年12次免费血糖检测等相应奖励。成员因迁居、病情变化等原因主动申请退组的，可直接前往慢病管理科填写退组申请，即时终止成员资格；成员连续3次无故缺席、出现严重慢病并发症需长期住院治疗、迁出本辖区居住的，自动终止成员资格；成员违反小组相关规定经警告拒不改正的，由组长在小组内公示后予以清退。小组所有健康指导内容仅作为日常健康管理参考，不替代临床诊疗方案，成员不得随意参照其他病友的用药经验自行调整药量、更换用药种类，所有用药调整需经对应责任医师评估确