医学26年：癫痫临床研究进展 查房课件

1查房引言演讲人2026-05-02

目录01.查房引言07.过渡语句03.过渡语句05.过渡语句02.癫痫诊断领域的临床研究进展04.癫痫治疗领域的临床研究进展06.癫痫共患病与全病程管理的研究进展08.现存挑战与未来展望

医学26年：癫痫临床研究进展查房课件01ONE查房引言

查房引言各位规培医师、进修医师，今天我们教学查房的主题是医学26年：癫痫临床研究进展。我本人从事神经内科癫痫亚专业临床诊疗刚好26年，从刚入职时依靠有限的检查手段和药物处理病人，面对难治性癫痫常常束手无策，到今天亲眼见证整个领域从诊断体系到治疗方案、管理模式的翻天覆地变化，今天我们就由浅入深梳理这26年的核心进展，希望对大家后续临床工作有所启发。接下来我们首先从诊断领域展开，诊断是精准治疗的基础，这26年的变化最先体现在诊断体系的升级。02ONE癫痫诊断领域的临床研究进展

1病因学分类与诊断体系的更新1.1分类体系的临床适配性演变我刚入行时，国内通用的是国际抗癫痫联盟（ILAE）1989年的分类体系，将癫痫简单分为原发性、继发性、隐源性三类，这种分类方式仅能粗略区分病因，对临床治疗的指导价值非常有限。经过20余年的循证医学积累，ILAE先后在2010年、2017年两次更新分类体系，目前临床通用的2017版分类将癫痫病因明确分为六大类：结构性、遗传性、感染性、代谢性、免疫性、未知性，每一类病因都对应不同的治疗方向和预后判断，比如免疫性脑炎相关癫痫，早期加用免疫治疗可以显著改善预后，这种分类体系让临床诊断直接服务于治疗决策，比原分类体系的临床价值提升了一个层级。

1病因学分类与诊断体系的更新1.2基因诊断的临床普及化应用上世纪90年代我刚工作时，基因诊断还只是实验室研究阶段的技术，临床根本无法开展，超过40%的儿童癫痫只能归类为隐源性癫痫，无法明确病因。二代测序技术成熟后，检测成本从最初的数万元降到目前的数千元，已经进入临床常规检查项目。我印象非常深的一个病例：2005年我们接诊了1例1岁半的婴儿，反复全面性发作、发育倒退，常规检查都没有异常，只能诊断隐源性癫痫，换用3种药物都无法控制发作，孩子最终在3岁时因癫痫持续状态离世；5年前这个家庭的第二个孩子又出现了同样的症状，我们立刻做了家系全外显子测序，很快明确为SCN1A杂合突变导致的Dravet综合征，调整治疗方案后发作很快得到控制，目前孩子已经5岁，发育接近正常水平。这样的对比，就是基因诊断普及给临床带来的实实在在的改变。

2电生理诊断技术的进展2.1长程视频脑电图的普及上世纪90年代国内绝大多数中心只有常规脑电图，仅做20分钟清醒期描记，痫样放电的阳性率不到30%，致痫灶定位准确率不足50%。目前，国内二级以上癫痫中心基本都普及了长程视频脑电图，可完成24小时甚至数天的动态描记，同步记录发作症状，对致痫灶的定位准确率提升到了85%以上，已经成为癫痫术前评估的核心手段。

2电生理诊断技术的进展2.2人工智能辅助判读的临床应用24小时长程脑电图包含数十万帧脑电信号，过去高年资医师判读1份报告需要1-2小时，临床工作量非常大。最近5年人工智能辅助判读技术逐步成熟，AI对痫样放电的识别准确率已经达到高年资医师的水平，我现在带教时都会让学生先复核AI标记的异常放电，再完成报告，工作效率提高了至少3倍，也降低了漏诊率。

2电生理诊断技术的进展2.3颅内电极脑电图的规范化开展对于致痫灶位置深、靠近重要功能区的难治性癫痫，scalp脑电图无法精准定位，过去这类病人基本没有手术机会。现在随着立体定向技术的普及，机器人辅助颅内电极植入已经成为常规术前评估手段，我们中心每年完成几十例这类评估，让超过60%原来无法定位的难治性癫痫获得了手术机会。

3影像诊断技术的进展3.1高场强磁共振的病灶检出率提升上世纪90年代国内只有少数单位拥有1.5T磁共振，对皮层发育不良、灰质异位、小剂量海绵状血管瘤等微小致痫灶的检出率不到30%，很多病人即使有病灶也看不到。目前3.0T磁共振已经普及，加上薄层冠状位扫描，对小于5mm的微小致痫灶的检出率提升了4倍，很多过去的隐源性癫痫现在可以明确为结构性癫痫，直接获得手术机会。

3影像诊断技术的进展3.2多模态影像融合技术的定位优化现在我们已经可以把结构磁共振、功能磁共振（fMRI）、弥散张量成像（DTI）、PET-CT的影像融合在一起，术前就可以清晰显示致痫灶和周围运动区、语言区、重要神经传导束的位置关系，术前定位准确率提升到了90%以上，原来很多因为病灶靠近功能区不敢手术的病人，现在可以安全完成切除手术。03ONE过渡语句

过渡语句诊断体系的不断完善，为治疗方案的精准选择奠定了坚实基础，接下来我们再看看治疗领域这26年取得的突破性进展，这也是给患者带来最直接获益的部分。04ONE癫痫治疗领域的临床研究进展

1药物治疗：从经验性选药到精准个体化治疗1.1抗癫痫药物品类的极大丰富我刚工作时，国内临床可及的抗癫痫药物只有5种：苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠、苯巴比妥、乙琥胺，老药普遍存在治疗窗窄、不良反应多、药物相互作用多的问题，比如苯妥英钠，稍不注意就会出现药物中毒，导致共济失调、意识模糊。目前国内已经有15种以上抗癫痫药物可供选择，包括拉莫三嗪、左乙拉西坦、奥卡西平、拉考沙胺、吡仑帕奈等新型药物，这些药物不良反应发生率更低，药物相互作用更少，患者长期耐受性更好。

1药物治疗：从经验性选药到精准个体化治疗1.2选药理念的精准化升级过去我们选药仅仅根据发作类型经验性选择，现在我们会结合病因、基因分型、年龄、生育需求等多个因素个体化选药。还是以SCN1A突变的Dravet综合征为例，我们现在明确知道钠离子通道阻滞剂如卡马西平、奥卡西平会加重这类患者的发作，过去我们没有这个认识，很多患者用了之后发作越来越频繁，现在这类患者一旦确诊，直接选用丙戊酸、左乙拉西坦，发作控制率提高了近40%。再比如育龄期女性癫痫患者，过去我们常常首选丙戊酸，现在明确知道丙戊酸的胎儿致畸率是其他药物的2-3倍，还会影响后代的认知发育，对于有生育计划的女性，我们优先选择拉莫三嗪、左乙拉西坦这些低致畸风险的药物，大大降低了不良妊娠结局的发生率。

1药物治疗：从经验性选药到精准个体化治疗1.3治疗目标的拓展过去我们的治疗目标仅仅是完全控制发作，现在我们的目标升级为：控制发作同时，保护认知功能、提高生活质量、避免长期不良反应。比如儿童良性中央颞区癫痫，如果发作一年不到1次，我们现在推荐先观察，不用立即用药，避免抗癫痫药物影响孩子的学习和认知发育，这个理念的变化，充分体现了以患者为中心的核心思想。

2外科治疗：从姑息性干预到精准微创化2.1适应症的不断拓展过去癫痫外科的适应症卡得非常严，只有单一致痫灶、不在功能区的患者才能手术，现在随着评估技术的进步，即使是多灶性癫痫、致痫灶位于功能区的患者，也可以通过姑息性切除、热凝等干预方式减少发作，改善生活质量。

2外科治疗：从姑息性干预到精准微创化2.2微创技术的普及应用过去癫痫外科都是传统开颅切除，创伤大、恢复慢，对于高龄、合并基础病的患者风险很高。现在激光间质热疗（LITT）、机器人辅助立体定向热凝等微创技术已经逐步普及，我们去年接诊了1例68岁的颞叶内侧癫痫患者，合并严重糖尿病、冠心病，无法耐受开颅手术，我们给他做了LITT，手术时间不到1小时，术后第二天就可以下床活动，术后半年随访没有发作，恢复非常好。

2外科治疗：从姑息性干预到精准微创化2.3手术安全性的大幅提升现在术中神经导航、术中电生理监测已经成为常规，手术中可以实时识别功能区，避免损伤重要神经，癫痫手术的永久性致残率已经从过去的15%降到了现在的不到3%，手术安全性得到了极大保障。

3神经调控治疗：难治性癫痫的标准新选择26年前，对于不能手术的难治性癫痫，我们除了反复换药加药没有其他选择，很多患者常年遭受发作困扰，生活质量极差。最近20年神经调控技术快速发展，已经成为难治性癫痫的标准治疗方案：

3神经调控治疗：难治性癫痫的标准新选择3.1迷走神经刺激术（VNS）VNS已经纳入我国难治性癫痫诊疗指南，对于多发致痫灶、致痫灶位于重要功能区无法切除的患者，VNS长期随访可以让超过60%的患者发作减少50%以上，近10%的患者可以达到完全无发作。我有1例28岁的患者，外伤后难治性癫痫，每月发作3-4次，完全无法工作，5年前做了VNS，现在每年发作1-2次，已经正常结婚上班，生活完全回归正常。

3神经调控治疗：难治性癫痫的标准新选择3.2新型神经调控技术的发展脑深部电刺激（DBS）、反应性神经刺激（RNS）最近10年的研究证据越来越充分，DBS对难治性全面性癫痫的长期控制效果明确，RNS可以在发作起始阶段就释放刺激终止发作，控制效果更优，目前国内已经逐步开展，未来会给更多难治性癫痫患者带来获益。

4非药物治疗的拓展：生酮饮食与新型生物制剂过去生酮饮食仅用于儿童难治性癫痫，而且传统生酮饮食口感差、耐受性不好，现在改良的中链甘油三酯生酮、低血糖指数生酮，口感更好、更容易坚持，成人难治性癫痫也可以使用，我们中心的数据显示，药物难治性、不能手术的成人癫痫，坚持生酮饮食3个月后，超过30%的患者发作减少50%以上。另外，大麻二酚（CBD）已经被FDA批准用于Lennox-Gastaut综合征和Dravet综合征，国内多中心临床研究已经完成，很快就会获批上市，为严重难治性癫痫提供了新的选择。05ONE过渡语句

过渡语句随着我们对癫痫疾病本质认识的不断深入，我们已经不再将癫痫看作一个单纯的发作性疾病，而是一个需要长期管理的慢性神经系统疾病，因此共患病识别和全病程管理也成为了最近20年研究的核心热点方向。06ONE癫痫共患病与全病程管理的研究进展

1共患病认知的显著提升过去我们临床工作只关注发作控制，完全忽略了共患病对患者的影响，现在大规模临床研究显示，超过60%的癫痫患者合并至少一种共患病，最常见的是焦虑抑郁、认知障碍、睡眠障碍、偏头痛，很多时候共患病对患者生活质量的影响远超过发作本身。我十多年前接诊过一个30岁的女性患者，癫痫控制得非常好，每年发作不到1次，但是她一直说自己无法上班，觉得生活没有意义，那时候我们没有共患病的概念，也没有重视，直到她尝试自杀我们才发现她患有重度抑郁，经过规范的抗抑郁治疗半年后，她现在已经正常工作生活，这个病例给我的印象特别深，从那以后我们中心要求所有初诊癫痫患者都常规筛查情绪和认知共患病，这一改变大大提高了患者的整体生活质量。

2全病程管理模式的建立过去癫痫管理就是患者来医院开药，看完就走，没有系统的随访管理，很多患者自行减药停药，导致复发。现在我们已经建立了从诊断、治疗、随访到康复的全病程管理体系：对于儿童癫痫，我们会定期随访神经发育，早期发现发育落后，早期干预；对于育龄期女性，我们会提供孕前咨询、孕期监测、产后哺乳指导；对于成年患者，我们会提供病耻感干预、就业指导。现在我们中心还有线上随访平台，患者病情稳定后不用每次都来医院，线上就能完成调药、复查咨询，大大提高了患者的依从性。07ONE过渡语句

过渡语句回顾我从医26年来癫痫领域的临床研究进展，我们确实取得了很多突破性的成果，给无数患者带来了获益，但我们也要清醒认识到，目前临床诊疗仍然面临很多未解决的问题，有待我们进一步探索。08ONE现存挑战与未来展望

1现存临床核心挑战第一，仍然有约30%的癫痫患者发展为难治性癫痫，现有治疗手段无法获得满意的发作控制；第二，我国不同地区诊疗水平差异较大，基层医院癫痫的不规范诊疗率仍然超过30%，误诊误治的情况并不少见；第三，癫痫的病耻感仍然普遍存在，很多患者不敢公开病情，不敢就医，影响就业和婚姻；第四，我们对很多癫痫的发病机制仍然没有完全阐明，还没有实现根治性的治疗突破。

2未来研究方向首先，精准医学会进一步落地，基于基因和分子表型的靶向治疗会越来越普及，让更多患者获得精准治疗；其次，基因治疗、干细胞治疗已经进入早期临床研究阶段，未来可能给难治性癫痫带来根治的希望；第三，人工智能会进一步下沉到基层，提高基层癫痫的诊疗水平，让更多偏远地区