大病保险控制风险举措待加强

大病保险控制风险举措待加强大病保险作为基本医疗保险的延伸和补充，在减轻群众大病医疗费用负担、防止因病致贫返贫方面发挥了重要作用，已成为多层次医疗保障体系中的关键一环。然而，随着医疗需求的持续释放、医疗技术的快速进步以及人口老龄化程度的加深，大病保险基金运行面临的风险挑战日益凸显。如何进一步夯实风险防控堤坝，确保制度的可持续性，是当前亟待深入研究和解决的重要课题。一、当前大病保险面临的主要风险挑战大病保险的风险并非单一因素造成，而是多种内外部因素交织作用的结果，其复杂性和潜在影响不容忽视。(一)基金可持续运行压力与日俱增当前，大病保险基金的可持续性面临多重考验。一方面，筹资机制的稳定性和增长性有待提升。部分地区的筹资标准未能与经济社会发展水平、医疗费用增长幅度实现有效联动，导致基金“入不敷出”的压力逐渐显现。另一方面，待遇水平的刚性增长与基金承受能力之间的矛盾日益突出。随着保障范围的扩大和报销比例的提高，基金支出增速较快，部分统筹区域已出现当期收不抵支或累计结余预警的情况。同时，医疗技术的进步带来了新的治疗手段和高价药品，但也推高了医疗费用，对大病保险基金构成持续冲击。(二)经办管理与风险控制能力有待提升大病保险经办通常采取政府购买服务的方式委托商业保险机构实施，这在引入市场机制、提高效率的同时，也带来了新的管理挑战。部分经办机构在风险识别、评估和控制方面的专业能力不足，对医疗服务行为的全过程监管手段相对单一，难以有效遏制过度医疗、重复检查、虚假就医等道德风险和欺诈行为。此外，医保经办机构与商业保险公司之间的信息共享、责任划分和协同配合机制尚不完善，可能导致风险防控出现盲区或推诿扯皮现象。医疗服务的专业性和复杂性，也使得费用审核和风险点判断难度较大。(三)医疗服务体系与医保制度协同性不足大病保险的风险控制并非孤立存在，其与整个医疗服务体系和医保制度的设计紧密相关。当前，基层医疗卫生服务能力仍显薄弱，导致患者过度向三级医院集中，增加了大病保险基金的支出压力。同时，药品和医用耗材价格形成机制尚未完全理顺，部分高价药品、创新疗法的临床应用缺乏规范的医保准入和支付标准，也加剧了基金的支出风险。此外，医保支付方式改革有待深化，传统按项目付费方式在一定程度上刺激了医疗服务供给，不利于引导医疗机构主动控制成本。二、加强大病保险风险控制的关键举措针对上述风险挑战，亟需从制度设计、管理优化和技术赋能等多个层面，系统性地加强大病保险的风险控制能力。(一)健全稳定可持续的筹资与待遇动态调整机制稳定的筹资是大病保险制度运行的基石。应建立与经济社会发展水平、居民人均可支配收入、医疗费用增长等因素相挂钩的大病保险筹资标准动态调整机制，拓宽筹资渠道，探索个人缴费与财政补助合理分担、适度弹性的筹资模式。在待遇保障方面，要坚持保基本、保大病的定位，科学划定保障范围和报销比例，避免待遇承诺过高导致基金不可持续。建立健全待遇水平与基金承受能力、医疗费用控制效果相衔接的动态调整机制，确保基金“收支平衡、略有结余”。同时，要加强对大病保险运行情况的监测评估和预警，及时发现并化解基金运行风险。(二)强化经办管理能力建设与专业化风险管控提升经办机构的专业化水平是风险控制的核心。要严格商业保险机构的遴选标准，引入具有丰富医保管理经验和较强风控能力的经办主体，并完善对其考核评价和退出机制，将风险控制成效作为重要考核指标。鼓励经办机构加强专业人才队伍建设，提升数据分析、风险识别、医疗审核等核心能力。积极运用大数据、人工智能等现代信息技术手段，构建智能化的风险预警模型和监控平台，对医疗服务行为、费用发生情况进行全流程、多维度的监测分析，精准识别异常就医、过度用药、高值耗材滥用等风险点，实现从“事后审核”向“事前预警、事中干预”转变。加强对定点医药机构的协议管理和考核，规范医疗服务行为。(三)深化医保、医疗、医药联动改革大病保险的风险控制离不开“三医联动”改革的协同推进。要持续深化医药分开改革，规范药品和医用耗材集中采购和使用，挤压虚高价格水分，从源头上控制医疗费用不合理增长。大力推进医保支付方式改革，推广按疾病诊断相关分组（DRG）或按病种分值（DIP）付费等多元复合式支付方式，引导医疗机构主动优化诊疗方案，控制成本。加强基层医疗卫生服务体系建设，提升家庭医生签约服务质量，引导患者在基层首诊、双向转诊，构建合理有序的分级诊疗格局，降低大病发生率和医疗费用。同时，加强健康教育和健康管理，提升全民健康素养，从根本上减少大病风险的发生。(四)提升参保人风险意识与健康管理水平参保人的理性就医和健康管理是风险控制的重要环节。应加强大病保险政策宣传和解读，提高参保人对制度的认知度和参与度，引导其树立合理的医疗消费观念和风险防范意识。探索建立与个人健康行为、医疗费用使用效率挂钩的激励约束机制，鼓励参保人主动参与健康管理，减少不必要的医疗支出。三、结语大病保险作为减轻人民群众大病医疗负担的重要制度安排，其健康可持续运行关乎千家万户的福祉。面对日益复杂的风险挑战，必须坚持问题导向，不断创新风险控制理念和方法，通过健全机制、强化管理、深