2025年医保欺诈防范能力测试题库医保知识考试模拟试卷及答案

2025年医保欺诈防范能力测试题库医保知识考试模拟试卷及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算（）个月至（）个月。A.3；6B.6；12C.12；24D.24；36答案：B2.下列哪项行为不属于定点医药机构的医保欺诈行为？A.为参保人员虚开发票B.按实际诊疗项目上传医保结算数据C.诱导参保人员住院并虚构检查项目D.将不属于医保支付范围的药品串换为医保目录内药品答案：B3.2025年某地医保部门通过智能监控系统发现，某诊所连续3个月门诊次均费用较同类机构高出200%，且抗生素使用占比达75%（同类机构平均30%）。该线索最可能指向哪种欺诈行为？A.虚假参保B.过度医疗C.盗刷医保卡D.伪造诊断证明答案：B4.根据《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》，对符合受理条件的举报，医疗保障行政部门应当自收到举报之日起（）个工作日内作出是否立案的决定。A.5B.10C.15D.20答案：C5.某医院为完成医保额度，在患者未实际住院的情况下，将其收治入院并提供住院病历、结算单。这种行为属于：A.挂床住院B.分解住院C.重复收费D.虚记费用答案：A6.参保人张某将本人医保电子凭证借给朋友李某使用，李某用其购买降压药并报销。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，对张某的处理不包括：A.责令退回基金损失B.暂停联网结算6个月C.处违法金额2倍罚款D.纳入失信记录答案：C（注：个人违法最高处2倍罚款，但若造成损失需退回）7.2025年新版医保智能监控规则新增"检查检验项目与诊断关联性"指标，其核心目的是防范：A.虚构检查B.过度检查C.重复检查D.无指征检查答案：D8.某药店通过"购药送鸡蛋"活动吸引参保人刷医保卡购买保健品（非医保目录），并虚开成"感冒药"上传结算。该行为的关键违法点是：A.诱导消费B.串换药品C.虚假宣传D.盗刷凭证答案：B9.根据《刑法》第二百六十六条，以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医保基金，数额特别巨大的，可处（）以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。A.5年B.7年C.10年D.15年答案：C10.定点医疗机构应当建立的医保内部管理制度不包括：A.医保基金使用内部审计制度B.临床路径管理制度C.患者隐私保护制度D.医保药品库存台账制度答案：C11.某社区卫生服务中心将"普通门诊诊查费"拆分为"挂号费+诊疗费"重复收费，这种行为属于：A.分解项目收费B.超标准收费C.重复收费D.虚列项目收费答案：A12.医保行政部门对定点医药机构开展现场检查时，不可以采取的措施是：A.查阅、复制与医保基金使用相关的财务账目B.查封涉嫌违法的药品存储场所C.询问相关工作人员D.要求提供医保药品进销存数据答案：B（注：查封需法律明确授权，一般采取登记保存）13.参保人王某通过伪造交通事故认定书，将原本应由第三方承担的医疗费用纳入医保报销。这种行为属于：A.虚构医疗服务B.骗取待遇支付C.伪造证明材料D.转移基金支出答案：B14.2025年某省推行"医保医师积分管理"，对存在过度诊疗的医师扣减积分，积分低于一定标准的暂停其医保服务资格。该措施属于：A.行政处分B.协议管理C.行政处罚D.刑事处罚答案：B15.某医院将"三级护理"收费项目套用为"特级护理"，这种行为属于：A.串换收费项目B.虚增服务频次C.提高收费标准D.分解收费项目答案：A16.医保基金监督检查中，"双随机、一公开"指的是：A.随机抽取检查对象、随机选派检查人员、公开检查结果B.随机抽取违规线索、随机确定处罚标准、公开处理过程C.随机选择检查时间、随机确定检查内容、公开整改要求D.随机核查参保信息、随机抽查费用清单、公开基金流向答案：A17.参保人李某因癌症住院，医院为其开具12个月用量的靶向药（医保目录内），但实际患者每月仅需1盒。该行为涉嫌：A.超量开药B.重复开药C.串换药品D.虚开药品答案：A18.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构违反医保协议的，医保经办机构可以按照协议约定（）。A.暂停资金拨付B.处违法金额5倍罚款C.吊销医疗机构执业许可证D.追究刑事责任答案：A19.某体检中心与保险公司合作，以"免费体检"为名收集参保人信息，伪造体检报告并虚开"高血压治疗"费用报销。该行为的核心欺诈手段是：A.虚构医疗服务B.冒用他人信息C.套取保险资金D.诱导重复检查答案：A20.2025年某地开展"医保基金安全月"活动，下列宣传内容中错误的是：A."将医保卡借给家人买药是亲情互助，不违法"B."发现骗保行为可拨打12393举报"C."过度检查会造成医保基金浪费"D."虚构住院记录属于严重骗保行为"答案：A二、多项选择题（每题3分，共45分）1.下列属于医保欺诈典型行为的有：A.定点医院为未就诊患者提供电子病历B.药店将非医保保健品录入医保系统结算C.参保人将医保卡出借给他人住院使用D.医生为患者开具与病情不符的高价药品答案：ABCD2.医保智能监控系统的核心功能包括：A.异常费用预警B.诊疗行为合理性分析C.药品进销存数据比对D.参保人身份实时核验答案：ABCD3.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障行政部门可以对定点医药机构采取的监管措施有：A.约谈主要负责人B.责令暂停相关责任人员医保服务C.解除医保服务协议D.处违法金额5倍以下罚款答案：ABCD4.参保人员的哪些行为可能导致医保基金损失？A.利用虚假诊断证明报销门诊特殊病种费用B.故意隐瞒第三方责任事故，申请医保报销C.持本人医保卡为患病家属购买对症药品D.重复参加职工医保和居民医保，重复报销答案：ABD5.2025年医保反欺诈工作的重点领域包括：A.互联网医院线上诊疗B.门诊慢特病结算C.康复理疗项目D.种植牙等口腔类服务答案：ABCD6.定点医药机构应当建立的医保基金使用内部管理制度包括：A.医保药品耗材采购验收制度B.医保费用审核制度C.医保医师培训制度D.医保基金使用风险评估制度答案：ABCD7.下列关于医保举报奖励的说法正确的有：A.匿名举报也可获得奖励B.奖励金额最高不超过20万元C.举报内容经查证属实即可奖励D.同一线索由多人举报的，奖励最先举报人答案：ABD（注：需达到一定涉案金额才予奖励）8.某医院存在"挂床住院"行为，可能的核查线索包括：A.住院期间患者不在病房的监控记录B.体温单、护理记录与实际不符C.住院费用中护理费占比异常低D.同一患者频繁住院且无明确病情变化答案：ABD9.医保欺诈的常见手段升级形式包括：A.利用AI技术伪造电子病历B.通过远程诊疗虚构线上问诊C.借助第三方平台套取医保个人账户资金D.利用医保电子凭证异地盗刷答案：ABCD10.定点药店的哪些行为属于违规使用医保基金？A.摆放并销售化妆品、日用品B.为参保人套取现金收取10%手续费C.未按规定保存医保药品销售记录D.对医保目录内药品进行捆绑销售答案：BCD（注：A项若未用医保结算则不违规）11.根据《刑法》相关规定，以下哪些行为可能构成诈骗罪？A.医疗机构负责人组织虚开住院发票B.参保人伪造病历骗取大病保险金C.药店员工明知是骗保仍协助结算D.医保经办人员故意泄露参保信息答案：ABC12.医保行政部门与哪些部门建立协同监管机制？A.卫生健康部门B.市场监管部门C.公安部门D.税务部门答案：ABCD13.防范"假病人、假病情、假票据"三假欺诈的关键措施包括：A.加强参保人身份核验B.严格病历书写规范监管C.推行电子票据全流程追溯D.建立跨机构诊疗信息共享平台答案：ABCD14.参保人使用医保电子凭证时应注意：A.不向他人泄露验证码B.定期修改登录密码C.不在公共WiFi下操作D.允许家人使用时做好记录答案：ABC15.2025年某县医保局发现某村卫生室连续半年门诊人次增长300%，可能的调查方向包括：A.是否存在冒名顶替就诊B.是否虚开处方药品C.是否分解门诊次数D.是否超范围开展诊疗项目答案：ABCD三、判断题（每题1分，共10分）1.定点医药机构只要未直接骗取基金，即使存在违规收费行为也不构成欺诈。（×）2.参保人将本人医保卡借给亲属用于门诊购药（非统筹基金支付），不违反医保规定。（×）3.医保智能监控系统发出的预警信息必须全部立案调查。（×）4.虚构"家庭医生签约服务"并骗取签约服务费属于医保欺诈。（√）5.定点医院为完成医保总额指标，拒绝收治符合住院指征的患者，不属于基金使用违规行为。（×）6.参保人通过"假离婚"方式骗取低保资格从而获得医保资助参保，属于欺诈行为。（√）7.药店将医保目录内药品拆零销售并按整盒结算，属于正常经营行为。（×）8.医保经办机构工作人员故意泄露参保人个人信息，可能被追究刑事责任。（√）9.医疗机构因系统故障导致少量费用上传错误，不属于主观故意欺诈，无需退回基金。（×）10.2025年起，医保反欺诈将重点关注"大数据+网格化"监管模式的应用。（√）四、案例分析题（共5题，每题5分，共25分）案例1：2025年3月，某市医保局通过智能监控发现，某二级医院呼吸科近2个月"肺部CT平扫"检查项目量同比增长150%，且患者多为60岁以上老年人，检查报告中80%显示"未见明显异常"。经现场核查，医院承认存在"无指征CT检查"行为，即对普通感冒患者常规开具CT检查单。问题：该医院的行为是否构成医保欺诈？请说明依据及处理措施。答案：构成医保欺诈。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条，定点医药机构应当按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务。无指征开具CT检查属于过度医疗，造成基金损失。处理措施：责令退回违规费用，处违法金额2-5倍罚款；约谈医院负责人；暂停呼吸科医保结算1-3个月；将相关责任医师纳入医保医师不良记录，扣减积分。案例2：参保人陈某（72岁）因高血压在社区卫生服务中心就诊，医生王某为其开具"硝苯地平缓释片"（医保甲类）3盒（正常1个月用量），但系统上传时改为"氨氯地平片"（医保乙类，价格更高）。经核查，陈某实际服用的是硝苯地平，医院通过串换药品多报销基金200元。问题：分析该行为的违法性质及涉及主体的责任。答案：属于串换药品的欺诈行为。涉及主体：①社区卫生服务中心：通过虚增药品价格骗取基金，违反《条例》第三十八条；②医生王某：故意篡改药品信息，属于责任人员；③参保人陈某：若知情则涉嫌参与骗保，若不知情则为受害者。处理：追回200元，对机构处5倍罚款（1000元）；暂停王某医保服务3个月；若陈某知情，暂停其结算6个月。案例3：某民营医院为提升业绩，通过"免费体检+送鸡蛋"活动吸引老年人到院，在无实际诊疗的情况下，为20名老人提供"糖尿病"虚假病历，并虚构"胰岛素注射"项目，累计骗取医保基金5.8万元。问题：该行为是否构成刑事犯罪？说明法律依据及可能的刑事处罚。答案：构成诈骗罪。依据《刑法》第二百六十六条，以非法占有为目的，用虚构事实的方法骗取公私财物，数额较大（3000元以上）即构成犯罪。本案涉案5.8万元属于"数额较大"（部分地区5000元即入刑）。可能的刑事处罚：对医院负责人及直接责任人处3年以下有期徒刑、拘役或管制，并处或单处罚金；若数额达到"数额巨大"（3-10万元以上），处3-10年有期徒刑，并处罚金。案例4：2025年5月，某县医保局接到举报，称某村卫生室存在"空刷医保卡"现象：村民未购药时，村医张某将其医保卡留在卫生室，每月月底集中刷卡提供"感冒药""消炎药"等虚假购药记录，实际未发放药品，基金直接转入卫生室账户。问题：请列举3种核查该线索的具体方法，并说明该行为的危害。答案：核查方法：①调取卫生室医保结算数据与药品进销存台账比对，查看是否存在药品数量缺口；②随机抽取参保人调查，核实是否实际收到药品；③查看卫生室监控录像，确认刷卡时患者是否在场；④核对医保卡交易记录与患者就诊记录的时间匹配性。危害：直接盗取参保人医保个人账户资金；破坏基层医保基金安全；损害参保人信任度；助长基层医疗机构骗保歪风。案例5：某互联网医院与第三方平台合作开展"线上问诊"，患者通过平台上传身份证信息后，无需视频问诊即可获得"慢性肾炎"诊断，并开具"肾康注射液"（医保目录内）电子处方，由