非酒精性脂肪性肝病合并高尿酸血症管理专家共识（2026版）

非酒精性脂肪性肝病合并高尿酸血症管理专家共识（2026版）前言随着现代生活方式及饮食结构的深刻变革，代谢性疾病的发病率呈现爆发式增长，非酒精性脂肪性肝病与高尿酸血症已成为全球范围内最常见的慢性代谢性疾病。临床流行病学数据表明，这两种疾病常常在同一个体中并存，形成了复杂的“双重代谢打击”。非酒精性脂肪性肝病不仅仅是肝脏病变，更是系统性胰岛素抵抗在肝脏的表现，而高尿酸血症则与嘌呤代谢紊乱密切相关。两者通过共同的病理生理基础——如胰岛素抵抗、氧化应激、脂代谢紊乱及慢性低度炎症相互促进、互为因果，显著增加了心血管事件、慢性肾脏病及终末期肝病的风险。鉴于两者合并存在时临床管理的复杂性与特殊性，单纯的单一疾病诊疗模式往往难以达到理想的治疗效果。为了进一步规范临床诊疗行为，提高综合管理水平，改善患者远期预后，本共识在既往指南及最新循证医学证据的基础上，结合2026年最新的临床研究成果，针对非酒精性脂肪性肝病合并高尿酸血症的筛查、诊断、治疗及随访提出了系统性的推荐意见。本共识旨在为临床医生提供全面、科学且具有可操作性的指导策略，强调以代谢紊乱为中心的综合干预，实现“一病多治，异病同治”的整合医学目标。1流行病学与疾病负担非酒精性脂肪性肝病与高尿酸血症的共病率极高，呈现出明显的流行病学伴随特征。全球范围内，NAFLD的患病率约为25%-30%，而在高尿酸血症患者中，NAFLD的检出率可高达60%以上。反之，在NAFLD人群中，高尿酸血症的患病率也显著高于普通人群，这种高度相关性在不同种族和地域间均得到验证。这种紧密的流行病学关联并非偶然。随着肥胖、2型糖尿病及代谢综合征患病率的上升，这两种疾病的负担日益加重。研究显示，合并高尿酸血症的NAFLD患者，其肝脏脂肪变性程度更重，非酒精性脂肪性肝炎及进展性肝纤维化的发生率显著升高。同时，高尿酸血症也是NAFLD患者心血管并发症死亡的独立预测因子。尿酸水平的升高往往伴随着更严重的肝酶异常和更差的胰岛素敏感性。因此，在临床实践中，确诊其中任何一种疾病时，都必须高度警惕另一种疾病的存在，避免漏诊和误诊。2病理生理机制与相互影响非酒精性脂肪性肝病与高尿酸血症之间存在复杂的双向因果关系，共享多条关键的病理生理通路。深入理解这些机制对于制定精准的治疗策略至关重要。2.1胰岛素抵抗与代谢综合征的核心作用胰岛素抵抗是连接NAFLD与高尿酸血症的“共同土壤”。在胰岛素抵抗状态下，肝脏对游离脂肪酸的摄取增加，导致甘油三酯合成增多和极低密度脂蛋白（VLDL）分泌障碍，从而诱发肝细胞脂肪变性。同时，高胰岛素血症可抑制肾脏对尿酸的排泄，导致血尿酸水平升高。此外，胰岛素抵抗还会促进尿酸合成关键酶——黄嘌呤氧化还原酶的活性，增加尿酸生成。2.2果糖代谢与“从头合成”途径现代饮食中果糖的过量摄入是驱动这两种疾病协同发展的关键因素。果糖在肝脏代谢过程中，会迅速耗竭三磷酸腺苷（ATP），激活腺苷脱氨酶，导致AMP降解加速，从而生成大量尿酸。与此同时，果糖代谢的中间产物为肝脏的“从头脂肪生成”提供了充足的底物，直接促进甘油三酯的合成与堆积。果糖诱导的尿酸升高又会进一步抑制一氧化氮的生物利用度，加重内皮功能障碍和肝脏缺血缺氧损伤。2.3尿酸诱导的肝脏炎症与氧化应激传统观点视尿酸为一种惰性代谢终产物，但最新研究证实，尿酸具有促炎和促氧化作用。可溶性尿酸进入肝细胞后，可激活NLRP3炎症小体，诱导白细胞介素-1β（IL-1β）等炎症因子的释放，直接参与NASH的炎症启动过程。此外，尿酸还可刺激线粒体活性氧（ROS）的产生，诱发氧化应激，导致肝细胞损伤和凋亡，加速肝纤维化进程。2.4脂毒性对尿酸代谢的干扰肝脏脂肪堆积导致的脂毒性环境，会改变肾脏尿酸转运蛋白的表达和功能。游离脂肪酸及其代谢产物可下调肾脏尿酸转运体（如URAT1、GLUT9）的排泄功能，或影响人尿酸盐转运蛋白（hOAT1/3）的活性，导致尿酸排泄减少。此外，NAFLD患者常伴随的内毒素血症和肠道菌群失调，也会通过“肠-肝-肾轴”影响全身及局部的嘌呤代谢。3临床诊断与评估体系对于非酒精性脂肪性肝病合并高尿酸血症的患者，建立全面、系统的诊断与评估体系是制定个体化治疗方案的前提。评估内容应涵盖肝脏病变程度、尿酸代谢水平、心血管风险及肾功能状态。3.1诊断标准界定非酒精性脂肪性肝病诊断：1.临床特征：无过量饮酒史（男性<140g/周，女性<70g/周）。2.影像学依据：腹部超声显示弥漫性脂肪肝特征，或CT/MRI特异性表现，或受控衰减参数（CAP）>238dB/m。3.生化指标：提示存在代谢风险因素（如肥胖、高血脂、高血糖）。4.排除标准：需排除病毒性肝炎、药物性肝损伤、自身免疫性肝病等其他肝损病因。高尿酸血症诊断：在正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸水平：男性>420μmol/L(7.0mg/dL)，女性>360μmol/L(6.0mg/dL)。3.2病情严重程度评估对于合并症患者，不仅要确诊，更需要对病情进行分层评估，以确定治疗的紧迫性和目标值。评估维度评估指标/方法临床意义与分层标准肝脏脂肪变性程度超声、CAP值轻度（CAP238-258）、中度（259-290）、重度（>290）肝纤维化进展风险FIB-4指数、NAFLD纤维化评分、增强肝纤维化测定（ELF）、磁共振弹性成像（MRE）排除进展期纤维化、不确定区、进展期纤维化高风险尿酸代谢特征24小时尿尿酸排泄量、尿酸清除率、肾脏超声分型：尿酸生成过多型、尿酸排泄减少型（90%患者为此型）、混合型；筛查尿路结石代谢综合征组分腰围、血压、血脂（TG/HDL-C）、空腹血糖/糖化血红蛋白评估合并代谢紊乱的数量，预测心血管风险靶器官损害颈动脉超声、尿微量白蛋白/肌酐比值、eGFR早期发现亚临床动脉粥样硬化及早期肾损伤4治疗目标与分层管理策略本共识强调，非酒精性脂肪性肝病合并高尿酸血症的治疗不应局限于降低转氨酶或血尿酸数值，而应确立以改善代谢健康、逆转肝脏病理改变、降低心血管及肾脏终点事件风险为核心的长期管理目标。4.1综合治疗目标1.代谢指标改善：逆转胰岛素抵抗，控制体重，纠正血脂异常，将血糖控制在目标范围。2.肝脏获益：实现肝脂肪变性的消退，阻止甚至逆转肝纤维化进展，降低转氨酶水平至正常上限。3.尿酸达标：一般患者：血尿酸控制在<360μmol/L。一般患者：血尿酸控制在<360μmol/L。有痛风发作史或严重痛风石患者：血尿酸控制在<300μmol/L，并长期维持。有痛风发作史或严重痛风石患者：血尿酸控制在<300μmol/L，并长期维持。不建议长期将血尿酸降至<180μmol/L，以免影响尿酸的抗氧化生理功能。不建议长期将血尿酸降至<180μmol/L，以免影响尿酸的抗氧化生理功能。4.心血管与肾脏保护：降低血压，改善内皮功能，维持eGFR稳定，减少蛋白尿。4.2分层管理策略根据患者是否存在痛风发作、肝纤维化程度及合并症情况，采取差异化的管理路径。第一阶段：基础干预（适用于所有患者）立即启动生活方式医学干预。这是治疗的基石，对于早期单纯性脂肪肝合并无症状高尿酸血症患者，单纯生活方式干预往往可使病情达标。重点在于医学营养治疗、运动处方及行为矫正。第二阶段：药物强化干预（适用于代谢指标控制不佳或已有靶器官损害者）若经过3-6个月严格的生活方式干预，血尿酸仍未达标，或肝酶持续异常，或合并明显的代谢综合征，应启动药物治疗。药物选择需兼顾肝脏安全性与降尿酸疗效，优选对代谢有潜在获益的药物。第三阶段：多学科联合诊疗（适用于进展期肝病或难治性痛风）对于已发展为肝硬化、肝功能失代偿，或痛风石巨大、关节畸形、肾功能受损的患者，建议启动肝病科、风湿免疫科、肾内科及营养科的MDT管理模式，制定个体化复杂方案。5生活方式干预：基础治疗的核心生活方式干预是贯穿治疗全程的首要措施，其效果不亚于药物治疗，且具有极高的成本效益比。5.1医学营养治疗饮食结构的调整应遵循“低果糖、低脂、优质蛋白、高纤维”的原则。严格限制果糖摄入：强烈建议避免饮用含果糖丰富的含糖饮料（如碳酸饮料、果汁）。果糖不仅是NAFLD的驱动因素，也是导致尿酸升强的直接催化剂。每日果糖摄入量应控制在50g以内，对于高尿酸患者建议控制在25g以下。蛋白质来源选择：优先选择低脂乳制品（如脱脂牛奶、酸奶，其乳蛋白有助于促进尿酸排泄）和植物蛋白（如豆制品，适量摄入）。限制红肉（牛肉、羊肉、猪肉）及富含嘌呤的动物内脏摄入。脂肪控制：减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入，增加不饱和脂肪酸比例。推荐使用橄榄油、亚麻籽油等。控制总脂肪摄入量有助于减轻肝脏负担。碳水化合物替代：减少精制碳水化合物（白米饭、白面包、面条）的摄入，用全谷物、杂豆、薯类替代。全谷物富含膳食纤维，可延缓糖分吸收，改善胰岛素敏感性。特定营养素补充：适量补充维生素C（500-1000mg/d），维生素C具有促进尿酸排泄和抗氧化作用；多摄入富含花青素、类黄酮的深色蔬菜水果。5.2运动处方规律运动可减轻体重、增加胰岛素敏感性、促进尿酸排泄及减少肝脏脂肪含量。运动类型：建议有氧运动与抗阻训练相结合。有氧运动（如快走、慢跑、游泳、骑自行车）主要改善心肺功能和代谢；抗阻训练（如哑铃、弹力带）增加肌肉量，提高基础代谢率。运动强度与频率：每周至少进行5次中等强度有氧运动（每次30-60分钟，心率达到最大心率的50%-70%），每周2-3次抗阻训练。注意事项：避免剧烈运动或突然受凉，因为剧烈无氧运动会导致乳酸堆积，抑制尿酸排泄，诱发痛风急性发作。运动过程中应充分补水。5.3体重管理对于超重或肥胖（BMI≥24kg/m²，或腹型肥胖）的患者，减重是治疗的关键。减重目标：建议在6-12个月内减轻体重的5%-10%。体重下降5%即可改善肝脂肪变性，下降10%以上可改善肝脏炎症和纤维化，并显著降低血尿酸水平。减重速度：需警惕过快减重带来的风险。建议每周减重幅度不超过0.5-1.0kg。过快减重会导致脂肪大量动员入血，加重肝脏氧化应激，甚至诱发胆结石或痛风发作。6药物治疗策略：针对双重代谢紊乱药物治疗应在生活方式干预无效或病情较重时启动。选药原则是“一药双效”，即优先选择既能改善肝脏代谢又能降低尿酸，或至少对另一方病情无不利影响的药物。6.1降尿酸药物的选择与应用在合并NAFLD时，降尿酸药物的选择需格外谨慎，必须评估药物的肝毒性风险。药物类别代表药物肝脏安全性评价专家共识推荐意见抑制尿酸生成药别嘌醇长期使用安全性良好，罕见严重肝损。建议从小剂量起始，关注HLA-B*5801基因（汉族人高危）。首选药物。尤其适用于尿酸生成过多型或肾功能不全患者。非布司他既往有关于肝功能异常的报告，但多为轻度可逆。2026年最新数据支持在监测下使用，对心血管风险需个体化评估。二线选择。用于别嘌醇无效或过敏者。使用期间需定期监测肝酶。促进尿酸排泄药苯溴马隆存在潜在肝毒性风险，国内外均有严重肝损甚至死亡的报告。慎用或禁用。若必须使用，需严格评估肝功能，且严禁用于有活动性肝病患者。需密切监测。丙磺舒肝脏毒性相对较低，但肾结石风险较高。可作为苯溴马隆的替代，但需注意水化碱化尿液。辅助降尿酸药氯沙坦ARB类降压药，具有独特的促尿酸排泄作用，对肝脏无不良影响。推荐用于合并高血压的患者。非诺贝特贝特类降脂药，具有轻度降尿酸作用，改善血脂谱。推荐用于合并高甘油三酯血症的患者。6.2针对非酒精性脂肪性肝病的药物治疗目前全球尚无公认的特效药物获批专门用于治疗NASH，但针对代谢紊乱的药物可带来肝脏获益。胰高糖素样肽-1受体激动剂：如司美格鲁肽、利拉鲁肽。此类药物通过中枢神经系统抑制食欲，显著减轻体重，改善胰岛素抵抗。2026年多项研究证实，GLP-1RA不仅能逆转肝脂肪变性，还能改善肝纤维化，并具有降低尿酸的潜在获益（通过减轻体重和改善肾小管功能）。是合并肥胖或2型糖尿病患者的优选药物。钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂：如达格列净、恩格列净。通过促进尿糖排泄产生降糖效应，同时具有轻度减重和渗透性利尿作用。SGLT2i可轻度降低血尿酸水平，并具有卓越的心肾保护作用。对于合并2型糖尿病、心力衰竭或慢性肾脏病的NAFLD患者，强烈推荐使用。甲状腺激素受体β（THR-β）激动剂：如Resmetirom（2023年获FDA批准，2026年临床应用趋于成熟）。该药特异性作用于肝脏，通过增加肝脏脂肪酸氧化和脂质代谢来减少肝脏脂肪。临床研究显示其可显著缓解NASH和纤维化。虽然对尿酸无直接作用，但其肝脏特异性强，对全身代谢影响小，适合纯肝脏病变严重且合并高尿酸的患者。胰岛素增敏剂：如吡格列酮。作为PPARγ激动剂，可显著改善外周胰岛素抵抗，缓解NASH炎症。需注意其可能导致体重增加和水钠潴留，对尿酸的影响尚存争议（可能轻微升高）。建议在权衡利弊后，用于无心力衰竭的T2DM合并NASH患者。保肝抗炎药物：如双环醇、水飞蓟素、甘草酸二铵等。这类药物主要作用机制为抗炎、抗氧化和稳定肝细胞膜，用于降低转氨酶，改善肝脏生化指标。虽然不能直接治疗高尿酸血症，但在肝酶明显升高时使用，有助于为代谢治疗争取时间窗口。6.3中西医结合治疗策略中医学将本病归为“肝癖”、“痰浊”、“痛风”等范畴。病机多为脾失健运、肝失疏泄、痰湿内蕴、瘀血阻络。治疗上强调健脾疏肝、化痰祛瘀、利湿泄浊。中药单体及复方：研究显示，黄葵胶囊、复方甘草酸苷等药物在保肝降酶的同时，具有一定的辅助降尿酸作用。部分中成药（如血脂康）含有的天然他汀成分，对调节血脂、改善肝脏脂肪变有益。辨证施治：对于湿热蕴结型，常用茵陈蒿汤合四妙散加减；对于痰瘀互结型，常用血府逐瘀汤合二陈汤加减。注意事项：许多中草药及保健品可能导致药物性肝损伤（DILI），特别是对于已存在NAFLD的患者，肝脏解毒能力下降。因此，严禁使用来源不明的偏方，所有中药治疗应在有经验的中医师指导下进行，并定期监测肝肾功能。7特殊人群管理7.1合并慢性肾脏病（CKD）患者NAFLD与高尿酸血症均是CKD进展的危险因素。对于eGFR<60ml/min/1.73m²的患者，管理难度加大。药物调整：别嘌醇需根据eGFR调整剂量；非布司他无需调整剂量但需关注心血管事件；禁用苯溴马隆。尿酸目标值：不宜过低，以免加重肾脏缺血。建议控制在300-360μmol/L之间。慎用药物：避免使用具有潜在肾毒性的NSAIDs类药物控制痛风疼痛。7.2合并心血管疾病患者此类患者是极高危人群。一级预防：他汀类药物（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀）是基石。虽然部分他汀类药物可能轻度升高尿酸，但其带来的心血管获益远大于风险。阿托伐他汀对尿酸影响相对较小。抗血小板治疗：阿司匹林小剂量使用可能抑制尿酸排泄，但考虑到心血管获益，一般不停用，需加强监测。7.3肝硬化患者对于已进展至肝硬化的患者，治疗重点转向防治并发症及延缓肝病进展。降尿酸药物：避免