非酒精性脂肪性肝病合并糖尿病综合管理专家共识（2026版）

非酒精性脂肪性肝病合并糖尿病综合管理专家共识（2026版）前言随着全球生活方式的深刻变革，代谢性疾病的流行病学特征正在发生显著改变。非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）与2型糖尿病（T2DM）作为两大重要的代谢性疾病，二者之间存在极强的病理生理关联。最新的流行病学数据显示，T2DM患者中NAFLD的患病率高达60%至80%，而NAFLD患者患糖尿病的风险亦是普通人群的2至3倍。这种“双向恶性循环”不仅加速了肝脏疾病向非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、肝纤维化甚至肝细胞癌（HCC）的进展，同时也显著增加了糖尿病患者心血管并发症及全因死亡风险。鉴于两者合并存在的普遍性及危害性，传统的单一疾病管理模式已难以满足临床需求。为了进一步规范临床诊疗行为，整合最新循证医学证据，特别是针对新型降糖药物在肝病治疗中的突破性进展，本共识在既往版本基础上进行了全面更新。本共识旨在为临床医生提供一套科学、系统、可落地的综合管理策略，以打破学科壁垒，实现对NAFLD合并T2DM患者的多维度获益。一、疾病概述与病理生理机制NAFLD与T2DM共享着诸多病理生理基础，其中胰岛素抵抗（IR）贯穿了疾病发生发展的全过程。在NAFLD合并T2DM的患者中，肝脏不仅表现为单纯的甘油三酯堆积，更存在明显的糖脂代谢紊乱。1.胰岛素抵抗与脂毒性在T2DM背景下，外周组织（脂肪组织和肌肉）的胰岛素抵抗导致游离脂肪酸（FFA）大量释放。肝脏摄取过多的FFA超过其氧化能力，导致脂质在肝细胞内蓄积。同时，高胰岛素血症本身通过激活转录因子SREBP-1c，进一步促进肝脏内脂肪酸的从头合成（DNL）。这种“双重打击”使得肝细胞内的脂滴显著增大，进而诱发脂毒性。2.氧化应激与炎症反应过量的脂质沉积会诱导线粒体功能障碍，导致活性氧（ROS）产生增加。ROS不仅直接损伤肝细胞膜和细胞器，还能激活核因子κB-κB（NF-κB）等炎症信号通路，促使肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）等促炎因子释放。这种慢性低滴度的炎症状态是单纯性脂肪肝向NASH转变的关键节点。T2DM患者的高糖环境（糖毒性）进一步加剧了氧化应激，形成“糖脂毒性”协同效应。3.肠道菌群失调越来越多的证据表明，NAFLD合并T2DM患者存在显著的肠道微生态失衡。肠道菌群产生的脂多糖（LPS）易位至门静脉，激活Toll样受体4（TLR4），诱导肝脏产生炎症反应。此外，胆汁酸代谢异常也通过法尼醇X受体（FXR）信号通路影响了糖脂代谢稳态。二、筛查、诊断与风险分层对于T2DM患者，早期识别NAFLD并进行纤维化风险分层是延缓疾病进展的核心环节。鉴于肝活检的有创性，本共识推荐采用无创手段作为一线筛查工具。1.目标人群建议所有确诊为T2DM的患者，无论其肝酶水平是否正常，均应进行NAFLD筛查。对于合并肥胖（尤其是腹型肥胖）、高血压、血脂异常或多囊卵巢综合征的T2DM患者，应作为极高危人群进行重点监测。2.诊断方法与路径实验室检查：血清转氨酶（ALT、AST）虽是常用指标，但其在NAFLD患者中往往处于正常范围，或仅轻度升高，因此不能作为排除诊断的唯一依据。需结合血小板计数、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）等指标综合判断。影像学检查：腹部超声因其普及度高、无创、无辐射，是首选的影像学筛查手段，但其敏感度受操作者经验及患者肥胖程度影响较大，对轻度脂肪肝及肝纤维化的检出能力有限。无创纤维化评分系统：共识强烈推荐使用基于血清学指标的纤维化评分模型。其中，FIB-4指数因其计算简便、成本效益高，被推荐为首选初筛工具。瞬时弹性成像（VCTE）：对于FIB-4提示存在不确定风险或显著纤维化的患者，建议进行VCTE检测（如FibroScan）。该技术通过检测肝脏硬度值（LSM）和受控衰减参数（CAP），能同时定量评估肝纤维化程度和脂肪变程度。3.风险分层管理策略根据无创检查结果，将患者分为低风险、中风险和高风险三级，制定不同的管理路径：风险等级FIB-4指数VCTE(LSM值)管理建议低风险<1.3<8.0kPa常规生活方式干预，每1-2年复查中风险1.3-2.678.0-12.0kPa强化生活方式干预，评估合并症，每6-12个月复查，排除其他肝病高风险>2.67>12.0kPa转诊肝病专科，考虑肝活检评估，启动针对肝纤维化的药物治疗，密切监测注：年龄调整因素需纳入FIB-4指数考量，上述界值针对普通人群，高龄患者需适当调整阈值。注：年龄调整因素需纳入FIB-4指数考量，上述界值针对普通人群，高龄患者需适当调整阈值。三、生活方式干预：治疗的基石生活方式干预不仅是T2DM管理的核心，也是目前唯一被证实能有效逆转NAFLD，特别是早期NASH和纤维化的治疗手段。对于合并患者，需要更为严格和精细化的干预方案。1.医学营养治疗饮食调整的目标是在控制血糖的同时，减少肝脏脂肪沉积并改善胰岛素敏感性。膳食模式：首选地中海饮食模式。该饮食强调富含单不饱和脂肪酸（橄榄油、坚果）、全谷物、蔬菜、水果及鱼类，限制红肉和加工肉类摄入。研究证实，地中海饮�显著改善肝脂肪变程度及胰岛素抵抗。碳水化合物控制：严格限制添加糖（特别是果糖）及含糖饮料的摄入。果糖摄入是驱动肝脏DNL的关键因素。建议选择低升糖指数（GI）的全谷物食品，碳水化合物供能比控制在总热量的45%-55%。蛋白质脂肪管理：适当增加植物蛋白摄入比例。脂肪摄入应以不饱和脂肪酸为主，减少饱和脂肪酸（<总热量的7%）及反式脂肪酸的摄入。对于极度肥胖患者，可以考虑短期（<12个月）的极低热量饮食（VLCD），但需在临床营养师监督下进行，以防止胆结石形成及电解质紊乱。2.运动处方运动通过增加骨骼肌葡萄糖摄取、改善脂质代谢及减少内脏脂肪，直接获益肝脏。运动类型：建议有氧运动与抗阻训练相结合。有氧运动（如快走、慢跑、游泳）能有效减重；抗阻训练（如哑铃、弹力带）则能显著增加瘦体重，改善基础代谢率。运动强度与频率：推荐每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动（如心率达到最大心率的50%-70%），或每周75分钟的高强度有氧运动。每周应进行2-3次抗阻训练，涉及主要肌群。打破久坐行为：强调减少连续久坐时间，建议每坐30分钟起身活动3-5分钟，这对于改善餐后血脂代谢至关重要。3.减重目标体重下降幅度与肝脏组织学改善呈正相关。体重下降3%-5%：可改善肝脂肪变。体重下降3%-5%：可改善肝脂肪变。体重下降5%-7%：可改善NASH炎症程度。体重下降5%-7%：可改善NASH炎症程度。体重下降7%-10%及以上：可逆转肝纤维化。体重下降7%-10%及以上：可逆转肝纤维化。对于合并T2DM的肥胖患者，建议在6-12个月内减重达到7%以上，以获得显著的代谢及肝脏获益。四、药物治疗：多靶点综合管理药物治疗需兼顾降糖、改善肝脏炎症及纤维化、以及心血管肾脏保护。在2026版共识中，药物选择策略发生了显著变化，从单纯关注糖化血红蛋白（HbA1c）转向关注药物对肝脏及心血管的额外获益。1.降糖药物的选择二甲双胍：作为T2DM的一线首选药，二甲双胍虽能改善胰岛素抵抗，但其对NASH及肝纤维化的直接改善作用证据尚不统一。考虑到其安全性、低廉的成本及心血管保护潜力，仍推荐作为基础用药，除非患者存在重度肾功能不全或禁忌症。胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）：这类药物（如司美格鲁肽、利拉鲁肽）在NAFLD合并T2DM管理中地位显著提升。其通过中枢抑制食欲、延缓胃排空实现显著减重，同时具有直接抗炎和抗纤维化作用。推荐意见：对于合并肥胖（BMI≥27kg/m²）的NAFLD患者，无论血糖控制如何，均优先推荐使用GLP-1RA。临床研究显示，司美格鲁肽可使NASH缓解率显著提高，且纤维化无恶化。推荐意见：对于合并肥胖（BMI≥27kg/m²）的NAFLD患者，无论血糖控制如何，均优先推荐使用GLP-1RA。临床研究显示，司美格鲁肽可使NASH缓解率显著提高，且纤维化无恶化。钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：SGLT2i（如达格列净、恩格列净）通过促进尿糖排泄，具有减轻体重、降低血压及尿酸的多重获益。除了卓越的心肾保护作用外，最新研究提示其能通过改善肝能量代谢和减轻氧化应激来改善肝脏脂肪变。推荐意见：对于合并T2DM的NAFLD患者，尤其是合并心力衰竭或慢性肾脏病（CKD）者，强烈推荐使用SGLT2i。推荐意见：对于合并T2DM的NAFLD患者，尤其是合并心力衰竭或慢性肾脏病（CKD）者，强烈推荐使用SGLT2i。噻唑烷二酮类（TZD）：吡格列酮是过氧化物酶体增殖物激活受体γ（PPAR-γ）激动剂，能显著改善外周胰岛素抵抗，是目前证据最强的改善NASH的降糖药物之一。推荐意见：对于非肝硬化NASH合并T2DM患者，若上述药物效果不佳或不能使用，可考虑加用吡格列酮。但需密切监测体重增加、水肿及心力衰竭风险，绝经后妇女使用需警惕骨折风险。推荐意见：对于非肝硬化NASH合并T2DM患者，若上述药物效果不佳或不能使用，可考虑加用吡格列酮。但需密切监测体重增加、水肿及心力衰竭风险，绝经后妇女使用需警惕骨折风险。胰岛素：对于T2DM晚期，胰岛素是控制血糖的重要手段。但胰岛素本身具有促脂肪合成作用，可能导致体重增加和肝脂肪变加重。因此，建议在启用胰岛素时，尽量联合使用具有减重效应的药物（如GLP-1RA或SGLT2i），以抵消潜在副作用。2.肝病特异性治疗维生素E（α-生育酚）：作为抗氧化剂，维生素E在非糖尿病合并NASH患者中证据明确。在糖尿病合并NASH患者中，数据相对较少，但亚组分析显示仍可能获益。推荐意见：对于活检证实的NASH（非肝硬化）合并T2DM患者，在排除前列腺癌风险及出血风险后，可考虑每日口服800IU维生素E作为辅助治疗，疗程建议2年以上。推荐意见：对于活检证实的NASH（非肝硬化）合并T2DM患者，在排除前列腺癌风险及出血风险后，可考虑每日口服800IU维生素E作为辅助治疗，疗程建议2年以上。GLP-1/GIP双受体激动剂：替尔泊肽等新一代药物显示出更强的减重效果，初步数据提示其在逆转NASH方面潜力巨大，期待更多心血管结局试验数据支持。3.调脂药物NAFLD合并T2DM患者常伴有高甘油三酯血症及低高密度脂蛋白胆固醇血症。他汀类药物：许多医生因担心肝酶升高而不敢给NAFLD患者处方他汀。共识明确指出，NAFLD并非他汀使用的禁忌症。相反，此类患者是心血管极高危人群，强化降脂治疗（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀）不仅能降低心血管事件风险，还可能改善肝脏炎症。用药期间若ALT/AST升高未超过正常上限3倍，无需停药。贝特类药物：主要用于重度高甘油三酯血症（≥5.6mmol/L）以预防急性胰腺炎，可与他汀联用，但需监测肌酶及肝功能。五、手术与介入治疗对于生活方式干预及药物治疗效果不佳，且BMI达到特定标准的患者，手术治疗是重要选择。1.代谢手术代谢手术（如Roux-en-Y胃旁路术、袖状胃切除术）是目前治疗肥胖合并T2DM及NAFLD最有效的手段。适应症：建议BMI≥32.5kg/m²（亚洲人群标准），或BMI≥27.5kg/m²且合并T2DM及其他代谢综合征组分，经保守治疗无效者。适应症：建议BMI≥32.5kg/m²（亚洲人群标准），或BMI≥27.5kg/m²且合并T2DM及其他代谢综合征组分，经保守治疗无效者。获益：术后随访显示，超过80%的患者T2DM获得缓解，NASH缓解率及纤维化逆转率均显著优于药物治疗。获益：术后随访显示，超过80%的患者T2DM获得缓解，NASH缓解率及纤维化逆转率均显著优于药物治疗。风险：术后需关注营养不良、微循环障碍（如视神经萎缩）及手术相关并发症。术前需进行全面的肝脏评估，对于存在失代偿期肝硬化（Child-PughB/C级）的患者，代谢手术风险极高，应谨慎评估。风险：术后需关注营养不良、微循环障碍（如视神经萎缩）及手术相关并发症。术前需进行全面的肝脏评估，对于存在失代偿期肝硬化（Child-PughB/C级）的患者，代谢手术风险极高，应谨慎评估。2.内镜下介入治疗对于不符合手术指征或不愿接受手术的患者，内镜下胃袖状切除术（ESG）等新型介入手段提供了新的减重选择，其在改善代谢指标及肝脏脂肪变方面显示出良好前景。六、心血管-肾脏-代谢风险综合管理NAFLD合并T2DM患者的首要死因并非肝硬化，而是心血管疾病（CVD）。因此，管理必须超越肝脏本身，实施CKM（心血管-肾脏-代谢）综合征的综合防控。1.血压控制目标血压一般控制在<130/80mmHg。首选ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）或ARB（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂），这类药物在降压的同时，具有改善胰岛素敏感性和减轻心室重构的作用，且对肾脏有保护作用。2.抗血小板治疗对于合并心脑血管疾病高风险的NAFLD合并T2DM患者，应长期使用小剂量阿司匹林进行二级预防。对于高龄、出血风险高的患者，需个体化评估。3.血脂管理目标LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）：对于极高危患者，建议目标值<1.4mmol/L，且较基线降低幅度≥50%。LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）：对于极高危患者，建议目标值<1.4mmol/L，且较基线降低幅度≥50%。TG（甘油三酯）：目标<1.7mmol/L。TG（甘油三酯）：目标<1.7mmol/L。若他汀类药物无法达标，可联合依折麦布或PCSK9抑制剂。七、特殊人群管理1.老年患者（≥65岁）老年患者往往存在多病共存、多重用药及生理机能衰退。管理策略应更加个体化，侧重于生活质量改善和功能维持。筛查：避免过度检查，对于预期寿命有限者，可适当放宽筛查频率。筛查：避免过度检查，对于预期寿命有限者，可适当放宽筛查频率。治疗目标：血糖控制目标可适当放宽（如HbA1c控制在7.5%-8.0%），以避免低血糖风险。减重不宜过快，以防肌少症加重。治疗目标：血糖控制目标可适当放宽（如HbA1c控制在7.5%-8.0%），以避免低血糖风险。减重不宜过快，以防肌少症加重。药物选择：优先选择不易引起低血糖、不经肾脏代谢或相互作用少的药物。药物选择：优先选择不易引起低血糖、不经肾脏代谢或相互作用少的药物。2.儿童与青少年随着肥胖流行，儿童NAFLD合并T2DM日益增多。管理需以家庭为单位，重点在于生活方式的彻底重塑。二甲双胍是唯一批准用于儿童T2DM的口服药，胰岛素在血糖显著升高时使用。对于重度肥胖儿童，在多学科团队评估下，可考虑早期代谢手术。八、随访与监测建立规范的随访机制是确保治疗依从性和早期发现并发症的关键。1.监测频率低风险患者：每年进行一次肝脏超声、FIB-