26年基础护理观察要点培训课件

26年基础护理观察要点培训课件演讲人2026-05-03

大家好，我是有着26年临床护理经验的张萍，从普外科一线护士到内科ICU护理组长，再到现在负责全院护理质控的岗位，我职业生涯里见过太多次：一次晨间护理时多看的一眼、给患者喂饭时多留意的一个呛咳动作、换床单时摸到的一手冷汗，就成了挽救患者生命的关键；也见过不少因为忽视基础护理中的细微异常，最终酿成不良事件的遗憾案例。今天的培训不是照搬课本上的条条框框，而是把我26年踩过的坑、总结的实用经验全部分享给大家，核心就是要让大家明白：基础护理绝不是铺床、喂饭的简单体力劳动，而是临床风险防控的第一道关口，而观察能力，就是守好这道关口的核心技能。接下来我们从核心原则、场景实操、处置规范三个层面逐层展开讲解。01ONE0基础护理观察的核心遵循原则

0基础护理观察的核心遵循原则很多新护士刚上岗的时候会问，基础护理要观察的内容这么杂，我怎么知道先看什么、后看什么？这四个核心原则是我这么多年一直记在脑子里的，能帮大家快速理清观察的优先级和方向。02ONE1分层优先级原则

1分层优先级原则基础护理观察永远要把“危及生命的征象”放在第一位，其次是潜在危重风险的症状，最后才是患者的舒适类需求。我刚工作第三年在普外科轮值时，遇到过一位术后第一天的患者，家属跑来说“护士你去看看，我家老头伤口疼得厉害”，我走到床边没有先去看伤口，第一时间摸了他的桡动脉，脉搏跳到132次/分，再测血压已经降到89/56mmHg，掀开腹带才发现渗血已经浸透了两层敷料，是吻合口漏引发的内出血，我一边喊医生一边建立静脉通道，最终患者及时二次手术脱离了危险。如果当时我先去处理伤口疼痛，很可能错过黄金抢救时间。03ONE2全时段连续性原则

2全时段连续性原则观察不是只有交接班、做治疗的时候才做，而是你路过病房、换液体、帮患者捡个东西的间隙都要做。2011年我在呼吸科晚班查房，10点多路过一间普通病房的时候，扫了一眼靠窗的老慢支患者，他靠在枕头上头歪向一边，家属坐在旁边玩手机说“他睡着了，刚才还说有点累”，我走过去摸了摸他的脉搏快得不正常，看口唇已经发绀，血氧饱和度只有78%，是II型呼衰早期，马上推了抢救车过来吸氧、上无创呼吸机，等患者缓过来才知道，他刚才喘得说不出话，家属以为他累了在睡觉。很多风险就是在这种非操作时段出现的，大家一定要养成“走到哪看到哪”的习惯。04ONE3人群个体化原则

3人群个体化原则不同年龄、不同基础病的患者，症状表现差异极大，不能用统一的标准去套。比如老年患者痛阈高，心梗发作可能不会说胸口疼，只会表现为牙疼、肩背疼、肚子胀；儿科患者不会表达不适，哭闹不止、拒食、嗜睡都可能是严重疾病的信号，不能只当是孩子闹脾气。05ONE4症状关联性原则

4症状关联性原则观察到的任何症状都不能孤立判断，要结合患者的基础病、用药史、之前的状态综合分析。比如患者说头晕，你要先看他是不是刚用了降压药、有没有糖尿病史会不会是低血糖、之前有没有颈椎病，还要测血压、测血糖、看意识状态，不能直接就给患者递个枕头让他躺会儿。明确了这四个核心原则，我们再落地到日常工作的具体场景里，结合我这么多年遇到的典型案例，给大家拆解各场景下的观察实操要点，大家可以对照自己平时的工作查漏补缺。06ONE0各场景基础护理观察实操要点

0各场景基础护理观察实操要点我们日常的基础护理工作场景可以分为两类，一类是常规照护场景，一类是特殊人群的针对性照护，两者的观察重点各有侧重。07ONE1常规基础照护场景的观察要点

1.1晨间护理时段晨间护理是每天观察患者的黄金时段，经过一整夜的休息，很多潜在问题都会在这个时段暴露出来，核心要观察四个维度：-2.1.1.1意识与精神状态：对比患者前一天的状态，平时醒了就会和家属说话的患者，今天喊半天反应迟钝、不想睁眼，首先要排查低血糖、卒中、夜间缺氧三个高危问题。2016年我在内分泌科的时候，有个70岁的糖尿病患者，晨间护理我喊他好几声都只是哼一下，我马上测指尖血糖，只有2.1mmol/L，立刻推了20ml高渗葡萄糖，没过两分钟患者就醒了，要是等家属发现异常再喊我们，很可能出现不可逆的脑损伤。-2.1.1.2皮肤黏膜状态：首先看口唇、甲床有没有苍白、紫绀，判断有没有缺氧、贫血；其次检查受压部位，不要只看骶尾部，侧卧位患者的髂前上棘、耳廓，卧床患者的足跟、肩胛骨都是容易漏查的部位。

1.1晨间护理时段2018年我在骨科轮转时，有个股骨颈骨折术后卧床的患者，我们连续3天查骶尾部都没有压疮，第4天我给他抬足跟换护垫的时候，发现右侧足跟有2cm*2cm的一期压红，追问才知道前一晚家属把足跟垫挪到了小腿下方，足跟直接贴在硬床板上8个小时，要是我当天漏查足跟，很可能发展成二期压疮，增加患者的痛苦。-2.1.1.3排泄物与引流物：晨间护理时顺便看一下留置导管患者的引流袋、尿袋，记录24小时的量、颜色、性状。如果胸腔引流液1小时内超过100ml鲜红色，要警惕活动性出血；尿液出现大量絮状物、浑浊，要排查尿路感染；还要主动问患者前一天有没有排便，大便颜色有没有发黑、发红，很多消化道出血的患者首发症状就是黑便，自己还没有腹痛、头晕的感觉。

1.1晨间护理时段-2.1.1.4床单元环境：翻一下枕头底下、床缝里有没有患者偷偷吐的药片、呕吐物、残留的食物残渣。我之前遇到过一个合并高血压的精神障碍患者，每次吃完药都把降压药藏在枕头底下，直到晨间护理我翻枕头才发现，当时他的血压已经升到198/102mmHg，要是再晚发现几天很可能出现脑出血。

1.2进食照护场景的观察要点进食照护是呛咳、误吸的高发时段，核心要把控三个节点：-2.1.2.1进食前评估：有吞咽障碍、卒中后、老年痴呆的患者，进食前一定要先评估吞咽反射，用棉棒轻触患者咽喉壁，看有没有吞咽动作，如果反射极弱或者没有，绝对不能经口喂食，哪怕家属说“他昨天都能喝粥”也不行。2014年我在神经内科的时候，有个家属趁我们不在，偷偷给吞咽障碍的老人喂年糕，老人直接呛到窒息，我们抢救了半个多小时才把气道通开，虽然救回来了，但因为缺氧时间长留下了反应迟钝的后遗症，家属后悔也晚了。-2.1.2.2进食中观察：全程盯着患者的吞咽动作，有没有吃一口含半天咽不下去、有没有呛咳、有没有面色发紫的情况，一旦出现呛咳要立刻停止喂食，轻拍背部帮他把食物咳出来。

1.2进食照护场景的观察要点-2.1.2.3进食后监测：吃完饭后要让患者保持半卧位30分钟以上，不要马上平躺，观察有没有反流、咳嗽、恶心的情况，如果吃完饭就频繁咳嗽，要警惕误吸了小颗粒食物，及时听诊肺部啰音。

1.3卧位与移动照护场景的观察要点帮患者翻身、移床、下床的时候，核心要观察三个阶段的反应：-2.1.3.1调整前评估：先看患者有没有骨折、牵引、体外引流管，移动前先把导管固定好，避免拉扯脱出。-2.1.3.2移动中观察：全程看患者的面色、呼吸，有没有疼痛加剧的表现，如果患者喊疼的程度比平时重，要立刻停下检查是不是碰到了骨折端、是不是拉扯到了伤口。-2.1.3.3调整后核查：翻身后要看受压部位有没有悬空、导管有没有折叠、脱出。2020年我质控的时候查到一个普外科术后患者，腹腔引流管2小时没有引流出液体，护士以为是引流完了，我过去一看，患者翻身的时候把引流管压在了身子底下，已经折成了90度，通开之后立刻引流出220ml血性液体，要是再堵几个小时，很可能出现腹腔积液感染。08ONE2特殊人群的针对性观察要点

2.1老年患者老年患者的症状普遍不典型，重点要观察非特异性表现：比如平时食欲很好的老人突然不想吃饭、不想说话，哪怕没有发烧、咳嗽，也要排查是不是肺炎；老人说牙疼、肩疼、肚子胀，平时有冠心病史的，一定要先做个心电图，排除心梗。我2012年在老年科的时候，有个78岁的老人说自己牙疼要找牙医，我常规给他做了个心电图，发现是下壁心梗，马上转心内科放了支架，救了他一命。

2.2儿科患者儿科患者不会表达不适，重点要观察行为替代信号：阵发性哭闹、双腿向腹部蜷缩，要排查肠套叠；发烧的时候眼神发直、手脚轻微抖动，要警惕高热惊厥，不要等体温升到39度再处理。2019年我在儿科门诊支援的时候，有个1岁的小孩发烧38.4℃，家长说孩子就是闹脾气，我观察到小孩眼神发直、手脚有点僵硬，马上给了退烧药、吸氧，没过两分钟小孩就缓过来了，要是再晚十分钟很可能出现高热惊厥。

2.3术后患者术后24小时是黄金观察期，重点要观察生命体征波动、伤口渗血、引流液性状，用镇痛泵的患者要密切观察呼吸频率，如果呼吸降到10次/分以下、喊不醒，要立刻关掉镇痛泵，通知医生处理。我之前在ICU遇到过一个术后用镇痛泵的患者，护士没注意观察他的呼吸，等发现的时候呼吸已经降到7次/分，用了纳洛酮才抢救过来。当我们通过观察发现了异常信号，接下来的处置流程是否规范，直接决定了我们前期的观察有没有发挥实际价值，这也是很多新护士容易踩坑的环节。3.0观察异常后的规范处置流程与注意事项

2.3术后患者3.1分级处置原则发现异常后不要盲目喊医生，先根据严重程度分级处理：-3.1.1危及生命的异常：比如窒息、心跳呼吸骤停、大动脉出血，立刻就地抢救，同时让周围的人喊医生，不要先跑去医生办公室喊人，耽误黄金抢救时间。我之前在门诊遇到过一个噎食的患者，我立刻用海姆立克法帮他把食物咳了出来，前后不到一分钟，要是等我跑去喊医生，患者很可能已经脑死亡了。-3.1.2潜在危重的异常：比如意识改变、血压骤升骤降、心率低于50次/分或者高于130次/分、血氧饱和度降到90%以下，立刻监测生命体征、备好抢救物品，同时通知医生，不要等医生查房再说。-3.1.3一般异常：比如体温37.8℃、轻微伤口疼痛，先做好客观记录，评估症状程度，再通知医生遵医嘱处理。09ONE2记录与交接要求

2记录与交接要求观察到的异常一定要客观记录，不要写“患者好像有点喘”，要写“患者端坐呼吸，呼吸28次/分，口唇紫绀，咳少量粉红色泡沫痰”，不要带主观判断；交接班的时候要把异常情况、处理措施、目前的状态作为重点交接，不要漏交。10ONE3常见观察误区规避

3常见观察误区规避-不要过度依赖仪器：监护仪显示的数值只是参考，一定要结合患者的实际表现判断。我之前遇到过一个休克的患者，监护仪显示心率72次/分，但是患者面色苍白、出冷汗，我手动摸脉搏只有45次/分，原来是监护仪的胸导联掉了一个，显示的是之前的存储数值，要是只看仪器就会耽误抢救。-不要轻信患者和家属的“没事”：很多患者怕麻烦护士，不舒服也说没事，很多家属没有医学常识，觉得症状轻就是没问题，你看到患者面色不对、呼吸不对，一定要进一步评估，不要听到“没事”就转身走了。-不要放过“在正常范围内的异常波动”：比如患者平时血压一直是120/80mmHg左右，今天突然降到96/60mmHg，虽然还在正常范围，但是比基础值低了很多，就要警惕有没有出血、脱水的情况，不要觉得数值正常就不管了。

3常见观察误区规避以上就是我从事护理工作26年来，在基础护理观察领域积累的全部核心经验，最后我再给大家提炼几个核心要点，方便大家记忆落实：第一，基础护理