乡村医疗服务调查问卷

乡村医疗服务调查问卷尊敬的朋友：您好！为了深入了解乡村医疗服务的实际情况，提升乡村医疗服务的质量和水平，我们特地开展此次调查。您的回答对我们非常重要，希望您能抽出几分钟时间如实填写这份问卷。我们将严格保密您的个人信息，请您放心作答。感谢您的支持与配合！一、个人基本信息1.您的性别：A.男B.女2.您的年龄：A.18岁以下B.1830岁C.3150岁D.5165岁E.65岁以上3.您所在的乡村地区：（请填写具体省份、市、县、乡/镇、村）4.您的文化程度：A.小学及以下B.初中C.高中/中专D.大专及以上5.您的职业：A.农民B.个体工商户C.外出务工人员D.乡村教师E.乡村医生F.其他（请注明）6.您的家庭年收入：A.1万元以下B.13万元C.35万元D.510万元E.10万元以上二、就医情况1.您平时生病时，通常选择去哪里就医：（可多选）A.村卫生室B.乡镇卫生院C.县级医院D.市级及以上医院E.自行买药治疗F.其他（请注明）2.选择上述就医地点的主要原因是什么：（可多选）A.距离近，方便B.医疗费用低C.医生技术好D.医疗设备齐全E.有熟人F.其他（请注明）3.您前往就医地点的交通方式主要是：A.步行B.自行车/电动车C.摩托车D.私家车E.公共交通工具（如公交车）F.其他（请注明）4.从您家到就医地点所需的时间大约是：A.10分钟以内B.1030分钟C.30分钟1小时D.1小时以上5.在过去一年中，您因生病就医的次数大约是：A.0次B.12次C.35次D.5次以上6.您最近一次就医的疾病类型是：A.感冒、发烧等常见疾病B.慢性疾病（如高血压、糖尿病等）C.外伤D.其他（请注明）7.您最近一次就医的费用大约是：A.100元以下B.100500元C.5001000元D.1000元以上8.您对最近一次就医的费用是否满意：A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意9.您认为目前乡村医疗费用是否合理：A.非常合理B.合理C.一般D.不合理E.非常不合理10.您在就医过程中是否遇到过费用过高的情况：A.是B.否如果是，请说明主要是哪些费用过高：三、乡村医疗服务机构情况1.您所在村是否有村卫生室：A.有B.没有如果有，村卫生室的数量是：______个2.您所在乡镇是否有乡镇卫生院：A.有B.没有3.您对村卫生室的服务质量是否满意：A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意4.您对乡镇卫生院的服务质量是否满意：A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意5.村卫生室和乡镇卫生院的服务项目是否能满足您的需求：A.完全能满足B.基本能满足C.部分能满足D.不能满足6.村卫生室和乡镇卫生院的医疗设备是否齐全：A.非常齐全B.齐全C.一般D.不齐全E.非常不齐全7.村卫生室和乡镇卫生院的药品种类是否丰富：A.非常丰富B.丰富C.一般D.不丰富E.非常不丰富8.您认为村卫生室和乡镇卫生院目前最需要改进的方面是什么：（可多选）A.提高医生技术水平B.增加医疗设备C.丰富药品种类D.改善服务态度E.优化就医环境F.其他（请注明）9.您是否了解村卫生室和乡镇卫生院的医保报销政策：A.非常了解B.了解C.了解一点D.不了解10.您在村卫生室和乡镇卫生院就医时，医保报销是否方便：A.非常方便B.方便C.一般D.不方便E.非常不方便四、乡村医生情况1.您所在村的乡村医生数量是：A.0人B.1人C.23人D.3人以上2.您对乡村医生的服务态度是否满意：A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意3.您认为乡村医生的专业技术水平如何：A.非常高B.高C.一般D.低E.非常低4.乡村医生是否会定期到您家中进行健康随访：A.是，经常B.是，偶尔C.否5.您是否接受过乡村医生的健康知识宣传和教育：A.是，经常B.是，偶尔C.否6.您希望乡村医生在哪些方面进行改进：（可多选）A.提高专业技术水平B.增加服务项目C.加强健康知识宣传D.改善服务态度E.其他（请注明）五、公共卫生服务情况1.您是否了解国家基本公共卫生服务项目：A.非常了解B.了解C.了解一点D.不了解2.您是否接受过以下国家基本公共卫生服务项目：（可多选）A.居民健康档案管理B.健康教育C.预防接种D.06岁儿童健康管理E.孕产妇健康管理F.老年人健康管理G.高血压患者健康管理H.2型糖尿病患者健康管理I.严重精神障碍患者管理J.肺结核患者健康管理K.中医药健康管理L.其他（请注明）3.您对所接受的公共卫生服务的质量是否满意：A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意4.您认为目前公共卫生服务存在的主要问题是什么：（可多选）A.宣传不到位，居民知晓率低B.服务内容不丰富C.服务人员专业水平不足D.服务时间不方便E.其他（请注明）六、医疗保障情况1.您是否参加了农村医疗保险（新农合或城乡居民医保）：A.是B.否2.您对农村医疗保险的报销比例是否满意：A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意3.您在报销农村医疗保险时是否遇到过困难：A.是B.否如果是，请说明主要遇到了哪些困难：4.您认为农村医疗保险还需要在哪些方面进行改进：（可多选）A.提高报销比例B.扩大报销范围C.简化报销流程D.增加定点医疗机构E.其他（请注明）七、对乡村医疗服务的期望和建议1.您认为目前乡村医疗服务存在的最大问题是什么：（