特殊教育学生需求调查问卷

特殊教育学生需求调查问卷一、个人基本信息1.学生姓名：____________________2.性别：□男□女3.出生日期：______年____月____日4.所在学校：____________________5.年级：□一年级□二年级□三年级□四年级□五年级□六年级□七年级□八年级□九年级□高中一年级□高中二年级□高中三年级6.特殊教育类型：□视力障碍（盲、低视力）□听力障碍（聋、重听）□智力障碍（轻度、中度、重度）□肢体障碍（脑瘫、截肢等）□言语障碍（口吃、构音障碍等）□学习障碍（阅读障碍、书写障碍、数学障碍等）□情绪与行为障碍（多动症、自闭症等）□其他（请注明）：____________________二、家庭情况1.家庭居住地址：____________________2.家庭经济状况：□非常困难（家庭月收入低于当地最低生活保障线）□困难（家庭月收入略高于最低生活保障线，但仍难以满足基本生活需求）□一般（家庭月收入能够满足基本生活需求，但没有太多结余）□较好（家庭月收入除满足基本生活需求外，还有一定的结余用于其他消费）□非常好（家庭月收入较高，能够轻松满足各种生活需求和消费）3.家庭成员情况：与学生关系姓名年龄职业文化程度联系方式父亲母亲其他监护人（如有）4.家庭对特殊教育的了解程度：□非常了解，熟知特殊教育的理念、方法和政策□比较了解，知道一些特殊教育的基本概念和常见方法□一般了解，只听说过特殊教育，但不太清楚具体内容□不太了解，对特殊教育几乎没有概念□完全不了解5.家庭对学生特殊教育的支持程度：□全力支持，愿意投入大量的时间、精力和金钱来帮助学生接受特殊教育□比较支持，会尽力为学生提供必要的支持和帮助□一般支持，在能力范围内给予一定的支持□不太支持，认为特殊教育作用不大□完全不支持三、学生学习情况1.学生目前的学习成绩：□优秀（各科成绩均在班级前10%）□良好（各科成绩在班级前20%30%）□中等（各科成绩在班级中间水平）□及格（各科成绩勉强达到及格线）□不及格（有多科成绩不及格）2.学生在学习过程中遇到的主要困难：（可多选）□理解能力差，难以理解老师讲解的知识□注意力不集中，容易分心□记忆力不好，记不住所学内容□阅读困难，无法流畅阅读课文或其他资料□书写困难，字迹潦草、书写速度慢□数学计算困难，对数字和运算不敏感□语言表达困难，无法清晰表达自己的想法□社交困难，难以与同学和老师建立良好的关系□其他（请注明）：____________________3.学生最喜欢的学科：□语文□数学□英语□科学□美术□音乐□体育□其他（请注明）：____________________4.学生对学习的态度：□非常喜欢学习，主动积极地参与各种学习活动□比较喜欢学习，能够按时完成学习任务□一般，对学习没有特别的兴趣，但也不排斥□不太喜欢学习，经常需要老师和家长的督促□非常讨厌学习，抗拒学习活动5.学生目前使用的学习辅助工具：（可多选）□盲文书籍、盲杖（视力障碍学生）□助听器、人工耳蜗（听力障碍学生）□特殊桌椅、轮椅（肢体障碍学生）□语音阅读软件、电子词典□学习卡片、思维导图□其他（请注明）：____________________6.学生是否参加过课外辅导：□是，参加过______种课外辅导，分别是：____________________□否7.课外辅导对学生学习的帮助程度：□非常有帮助，学习成绩有明显提高□比较有帮助，学习成绩有一定提高□一般，学习成绩没有明显变化□没有帮助，学习成绩甚至有所下降□不清楚四、学生生活情况1.学生的日常生活自理能力：□完全能够自理，如穿衣、洗漱、进食、上厕所等都能独立完成□大部分能够自理，但在某些方面需要一定的帮助，如系鞋带、扣纽扣等□部分能够自理，需要他人较多的协助□几乎不能自理，需要他人全程照顾2.学生的出行情况：□能够独立出行，熟悉周边环境和交通规则□在他人陪同下可以出行，但需要一定的指导和帮助□出行困难，需要他人全程陪同□几乎无法出行3.学生的兴趣爱好：（可多选）□绘画□音乐□舞蹈□手工制作□阅读□运动（如跑步、篮球、足球等）□其他（请注明）：____________________4.学生的社交情况：□有很多好朋友，能够与同学和他人友好相处，积极参与社交活动□有一些好朋友，能够与同学正常交流和互动□朋友较少，与同学交流和互动较少□几乎没有朋友，不喜欢与他人交往5.学生在生活中遇到的主要困难：（可多选）□行动不便，难以到达一些场所□沟通困难，无法准确表达自己的需求□缺乏安全意识，容易发生意外□生活单调，缺乏娱乐活动□其他（请注明）：____________________五、学生康复需求1.学生是否接受过康复训练：□是，接受过______种康复训练，分别是：____________________□否2.康复训练的效果：□非常好，身体功能有明显改善□比较好，身体功能有一定改善□一般，身体功能没有明显变化□没有效果，身体功能甚至有所下降□不清楚3.学生目前需要的康复训练项目：（可多选）□物理治疗（如按摩、针灸、康复运动等）□言语治疗（如语言训练、发音矫正等）□职业治疗（如生活技能训练、手工制作训练等）□心理治疗（如心理咨询、心理辅导等）□其他（请注明）：____________________4.家庭对学生康复训练的态度：□非常支持，愿意积极配合康复训练机构和学校开展康复工作□比较支持，会尽力配合康复训练□一般支持，在能力范围内给予一定的配合□不太支持，认为康复训练效果不明显□完全不支持六、学生职业发展需求1.学生对未来职业的期望：□有明确的职业目标，如想成为画家、音乐家、按摩师等□有一些模糊的职业想法，但不太确定□没有考虑过未来职业问题2.学生希望接受的职业技能培训：（可多选）□手工制作（如陶艺、木工、编织等）□计算机技能（如打字、办公软件应用等）□烹饪技能□美容美发□园艺种植□其他（请注明）：____________________3.家庭对学生职业发展的期望：□希望学生能够独立就业，从事一份适合自己的工作□希望学生能够在庇护性就业场所工作，获得一定的收入□没有特别的期望，只希望学生能够生活自理□其他（请注明）：____________________七、学校教育情况1.学校为学生提供的特殊教育服务：（可多选）□个别化教育计划（IEP）□资源教室服务□特殊教育课程□康复训练服务□心理咨询服务□其他（请注明）：____________________2.学生对学校特殊教育服务的满意度：□非常满意，认为学校提供的服务对自己帮助很大□比较满意，认为学校提供的服务有一定帮助□一般，认为学校提供的服务效果不明显□不满意，认为学校提供的服务不能满足自己的需求□非常不满意，认为学校的特殊教育服务存在很多问题3.学校教师对学生的关注程度：□非常关注，教师经常与学生沟通交流，了解学生的需求和困难，并给予及时的帮助□比较关注，教师会在一定程度上关注学生的情况，但不够深入□一般，教师对学生的关注较少□不太关注，教师很少与学生交流，对学生的情况了解不多□完全不关注4.学校与家庭的沟通情况：□非常好，学校经常与家庭沟通学生的学习、生活和康复情况，共同制定教育计划□比较好，学校会定期与家庭沟通，但沟通内容不够全面□一般，学校与家庭偶尔沟通，沟通效果不太理想□不太好，学校与家庭沟通较少，对学生的教育缺乏协同合作□非常不好，学校几乎不与家庭沟通八、社会支持情况1.学生是否得到过社会公益组织的帮助：□是，得到过______个公益组织的帮助，分别是：____________________□否2.社会公益组织提供的帮助内容：（可多选）□资金援助□物资捐赠（如学习用品、康复器材等）□康复服务□心理辅导□就业指导□其他（请注明）：____________________3.社会对特殊教育学生的接纳程度：□非常接纳，社会各界对特殊教育学生给予充分的理解、尊重和支持□比较接纳，社会大部分人对特殊教育学生持友好态度□一般，社会对特殊教育学生的态度比较中立□不太接纳，社会部分人对特殊教育学生存在偏见和歧视□非常不接纳，社会上存在很多对特殊教育学生的排斥现象4.学生希望社会提供的支持：（可多选）□更多的就业机会□更好的康复服务□更多的教育资源□社会的理解和尊重□其他（请注明）：____________________九、其他建议您对特殊教育学生的教育、康复、生活等方面有哪些建议或意见？请详细说明。___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________