中小学心理健康普查调查问卷

中小学心理健康普查调查问卷一、学生基本信息1.您的性别：A.男B.女2.您所在的年级：A.一年级B.二年级C.三年级D.四年级E.五年级F.六年级3.您所在的班级：A.一班B.二班C.三班D.四班E.五班F.其他（请注明）__________4.您的家庭类型：A.核心家庭（父母和子女）B.单亲家庭C.隔代家庭（与祖父母或外祖父母生活）D.重组家庭E.其他（请注明）__________5.您父母的职业：父亲：A.公务员B.企业员工C.个体经营者D.农民E.自由职业者F.其他（请注明）__________母亲：A.公务员B.企业员工C.个体经营者D.农民E.自由职业者F.其他（请注明）__________6.您与父母的相处情况：A.非常融洽，经常交流B.比较融洽，偶尔交流C.一般，交流较少D.不太融洽，交流很少E.关系紧张，基本不交流二、学习心理状况1.您对学习的态度是：A.非常喜欢，主动学习B.比较喜欢，能完成学习任务C.一般，学习是为了完成任务D.不太喜欢，需要家长和老师督促E.非常讨厌，逃避学习2.您在学习上遇到困难时，通常会：A.自己努力解决B.向老师请教C.向同学求助D.向家长寻求帮助E.放弃，等待老师讲解3.您对自己的学习成绩满意度如何：A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.非常不满意4.您是否担心考试成绩：A.从不担心B.偶尔担心C.有时担心D.经常担心E.非常担心，影响正常生活5.您在考试前的状态是：A.轻松自信，正常发挥B.有点紧张，但能调整C.比较紧张，需要他人鼓励D.非常紧张，无法集中精力E.极度焦虑，甚至想逃避考试6.您认为学习压力主要来自于：A.家长的期望B.老师的要求C.同学之间的竞争D.课程难度E.作业量F.其他（请注明）__________三、情绪管理状况1.您在日常生活中，情绪的稳定性如何：A.非常稳定，很少有情绪波动B.比较稳定，偶尔会有小情绪C.一般，情绪时好时坏D.不太稳定，容易生气或难过E.非常不稳定，经常情绪失控2.当您感到心情不好时，您通常会：A.找朋友倾诉B.听音乐、看电影等放松C.进行体育运动D.写日记记录心情E.闷在心里，自己消化F.其他（请注明）__________3.您是否容易感到焦虑：A.从不B.偶尔C.有时D.经常E.总是4.您是否会因为一些小事而哭泣：A.从不B.很少C.有时D.经常E.总是5.您是否有过自杀或伤害自己的念头：A.从未有过B.偶尔有过，但只是一闪而过C.有过几次，但没有付诸行动D.经常有这样的念头E.曾经尝试过四、人际关系状况1.您在班级里的朋友数量：A.很多，有五人以上B.有三到五人C.有一到两人D.几乎没有朋友2.您与同学相处的情况：A.非常融洽，大家都很喜欢我B.比较融洽，能和大多数同学友好相处C.一般，和部分同学有矛盾D.不太融洽，经常和同学发生冲突E.非常糟糕，被同学孤立3.当您与同学发生矛盾时，您通常会：A.主动和解，沟通解决问题B.等待对方主动和解C.找老师帮忙解决D.不理会对方，冷战E.以牙还牙，报复对方4.您与老师的关系如何：A.非常好，经常和老师交流B.比较好，尊重老师C.一般，见面打个招呼D.不太好，有点害怕老师E.非常糟糕，讨厌老师5.您是否愿意参加学校组织的集体活动：A.非常愿意，积极参与B.比较愿意，会参加大部分活动C.一般，看情况参加D.不太愿意，偶尔参加E.非常不愿意，从不参加五、自我认知状况1.您对自己的外貌满意度如何：A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.非常不满意2.您认为自己的优点有哪些（可多选）：A.学习成绩好B.善良有爱心C.有责任心D.善于沟通E.有创造力F.其他（请注明）__________3.您认为自己的缺点有哪些（可多选）：A.胆小怕事B.脾气暴躁C.粗心大意D.懒惰E.缺乏自信F.其他（请注明）__________4.您是否相信自己能够克服困难：A.非常相信，有信心面对一切B.比较相信，大部分困难能解决C.一般，看情况而定D.不太相信，经常感到无助E.完全不相信，害怕困难六、家庭环境状况1.您的家庭氛围如何：A.非常温馨和谐，充满爱B.比较温馨，偶尔有小矛盾C.一般，家庭关系平淡D.不太和谐，经常有争吵E.非常糟糕，家庭关系紧张2.您的父母是否经常陪伴您：A.每天都陪伴B.经常陪伴C.偶尔陪伴D.很少陪伴E.几乎不陪伴3.您的父母是否经常表扬您：A.经常表扬，给予肯定和鼓励B.偶尔表扬C.很少表扬D.几乎不表扬E.经常批评指责4.当您犯错时，您的父母通常会：A.耐心教导，帮助我认识错误B.批评教育，但不会打骂C.打骂惩罚D.不理会，让我自己反省E.其他（请注明）__________5.您是否愿意和父母分享自己的心事：A.非常愿意，和父母无话不谈B.比较愿意，会分享一些重要的事情C.一般，看心情决定是否分享D.不太愿意，担心父母不理解E.非常不愿意，和父母有隔阂七、网络使用状况1.您每天使用网络的时间大约是：A.少于1小时B.12小时C.23小时D.34小时E.4小时以上2.您使用网络主要是为了（可多选）：A.学习B.玩游戏C.看视频D.聊天交友E.其他（请注明）__________3.您是否沉迷于网络：A.从不沉迷，能合理控制时间B.偶尔沉迷，但能及时调整C.有时沉迷，需要他人提醒D.经常沉迷，难以自拔E.非常沉迷，影响正常生活和学习4.网络上的不良信息对您的影响：A.没有影响，能自觉抵制B.影响较小，偶尔会受到干扰C.有一定影响，会产生一些不良情绪D.影响较大，会模仿不良行为E.影响非常大，完全被不良信息左右八、心理健康知识了解状况1.您是否了解心理健康的重要性：A.非常了解，知道心理健康对生活和学习的影响B.比较了解，知道一些基本的心理健康知识C.一般了解，只知道大概的概念D.不太了解，只听说过心理健康这个词E.完全不了解2.您获取心理健康知识的途径有哪些（可多选）：A.学校开设的心理健康课程B.心理健康宣传活动C.网络、书籍等媒体D.老师、家长的教育E.其他（请注明）__________3.您是否希望学校开展更多的心理健康教育活动：A.非常希望，能帮助我更好地了解自己的心理状况B.比较希望，多学习一些心理健康知识C.一般，有活动就参加，没有也无所谓D.不太希望，觉得没有必要E.非常不希望，浪费时间九、其他问题1.您最近是否遇到过让您感到困扰的事情：A.是，具体事情是：__________B.否2.您对