医学26年：硬脑膜动静脉瘘栓塞 查房课件

1本次查房病例引入与学习目标演讲人2026-05-02本次查房病例引入与学习目标壹DAVF的基础认知贰DAVF栓塞治疗的指征与术前评估叁DAVF栓塞的操作要点与个人经验总结肆栓塞术后并发症的识别与处理伍本例患者的诊疗方案总结陆目录总结柒医学26年：硬脑膜动静脉瘘栓塞查房课件本次查房病例引入与学习目标011病例汇报今天我们教学查房的病例是我上周亲自接诊的52岁男性患者，主诉“反复搏动性头痛半年，加重伴右耳颅内杂音1个月”入院。患者半年前无明显诱因出现右侧颞部搏动性头痛，劳累后加重，休息后可缓解，在外院诊断为“原发性偏头痛”，予口服止痛药效果欠佳；1个月前头痛明显加重，同时自己听到右耳有和脉搏一致的“呼呼声”，严重影响睡眠，遂来我院就诊，行全脑DSA检查确诊为右侧横窦-乙状窦硬脑膜动静脉瘘（duralarteriovenousfistula,DAVF）。今天我结合从医26年积累的临床经验，围绕DAVF的栓塞治疗，和大家做系统的梳理讨论。2本次查房学习目标本次查房我们从基础到临床，循序渐进完成四个层次的学习：第一，掌握DAVF的基础概念、分型及风险分层；第二，明确DAVF栓塞治疗的适应症与术前评估要点；第三，掌握DAVF栓塞治疗的操作核心要点与并发症处理原则；第四，结合本例患者总结个体化治疗的思路，帮助大家建立完整的DAVF诊疗思维。接下来我们先从DAVF的基础认知开始讲起。DAVF的基础认知021疾病概念与流行病学DAVF是指发生于硬脑膜、硬脑膜窦或其附属结构的异常动静脉分流，是神经介入科第二常见的颅内血管畸形，占所有颅内血管畸形的10%~15%。我从医26年，累计接诊DAVF患者超过300例，发病高峰集中在40~60岁，男性发病率略高于女性，这和我们现有流行病学数据是一致的。需要明确的是，DAVF的瘘口位于硬脑膜本身，和脑实质内的动静脉畸形有本质区别，这也决定了其治疗方式的选择差异。2病因与发病机制DAVF的病因分为先天性与获得性两类，目前临床所见获得性DAVF占比超过70%。获得性病因主要包括静脉窦血栓形成、颅脑外伤、颅脑手术、感染等，我曾经接诊过3例开放性颅脑损伤术后、2例乳突根治术后继发DAVF的患者，其发病机制核心是静脉窦血栓形成后静脉压力升高，诱发硬脑膜内新生血管生成，最终形成动静脉异常分流。我早年也接诊过先天性DAVF的年轻患者，多合并其他血管发育异常，相对少见。3临床分型与临床表现分型是DAVF风险分层和治疗方案选择的核心依据，目前临床最常用的两种分型体系：2.3.1Borden分型，根据引流静脉的类型分为三型：Ⅰ型，引流向正常静脉窦，引流方向正向，无皮质静脉引流，出血风险低；Ⅱ型，引流向静脉窦同时合并皮质静脉逆流，出血风险中等；Ⅲ型，直接引流向皮质静脉，无静脉窦引流，出血风险最高。2.3.2Cognard分型，是在Borden分型基础上进一步细化，分为Ⅰ到Ⅴ型：Ⅰ型同BordenⅠ型；Ⅱa型单纯引流静脉窦，无皮质引流；Ⅱb型引流静脉窦加皮质逆流；Ⅲ型直接引流皮质静脉；Ⅳ型直接引流皮质静脉伴静脉球样扩张；Ⅴ型引流向脊髓前/后静脉，可引起脊髓病。分型越高，出血和神经功能障碍的风险越高，CognardⅣ~Ⅴ型年出血率可达15%以上，属于极高危病变。3临床分型与临床表现2.3.3临床表现和病变部位直接相关，我这里结合临床经验给大家总结：横窦乙状窦DAVF最常见搏动性头痛、颅内搏动性杂音，和本例患者表现一致；海绵窦区DAVF多表现为突眼、结膜充血、眼肌麻痹、视力下降，我工作第5年的时候曾经漏诊过一例早期海绵窦DAVF，当时患者仅表现为轻度突眼和甲功轻度异常，在外院也误诊为甲亢，治疗半年没效果来我院，做了造影才确诊，后来栓塞治疗后症状完全缓解，这个教训我一直记到现在，提醒我对不明原因的单侧突眼一定要排除DAVF；上矢状窦DAVF多以颅内出血起病，病情凶险；颅后窝DAVF可压迫颅神经，引起饮水呛咳、声音嘶哑等表现。讲完基础认知，接下来我们进入核心的治疗部分，先讲栓塞治疗的指征和术前评估。DAVF栓塞治疗的指征与术前评估031栓塞治疗适应症随着神经介入技术和材料的发展，介入栓塞已经成为DAVF的首选治疗方案，我中心目前90%以上的DAVF都通过介入栓塞治愈，适应症可以总结为三点：3.1.1所有BordenⅡ~Ⅲ型、CognardⅡ~Ⅴ型DAVF，只要没有明确的全麻禁忌症，都建议尽早栓塞治疗，这类病变出血风险高，一旦发生颅内出血，致死致残率可达30%以上，不要保守观察。3.1.2症状明显的BordenⅠ型DAVF，比如长期难以忍受的头痛、杂音严重影响生活质量，也建议栓塞治疗，我接诊过十多例Ⅰ型DAVF，患者因为杂音睡不着觉，精神抑郁，栓塞后症状立刻缓解，生活质量明显提升。3.1.3已经发生颅内出血或进行性神经功能障碍的DAVF，在生命体征平稳后尽早行栓塞治疗，去除病因，避免再次出血。2术前评估核心要点3.2.1影像学评估：术前常规完善头颅CT排除颅内出血，头颅MRI/MRA可以初步判断病变部位和引流静脉情况，全脑DSA是诊断DAVF的金标准，这里我要强调一个要点：DSA必须常规做双侧颈内动脉、双侧颈外动脉、双侧椎动脉六血管造影，我曾经遇到过一例DAVF，供血动脉来自椎动脉脑膜支，当地医院只做了颈外动脉造影，漏诊了供血动脉，栓塞后残留复发，转来我院我们做了六血管造影才找到瘘口，二次栓塞治愈，所以六血管造影是必须的，不能省略。3.2.2风险分层评估：根据分型明确出血风险，极高危患者限期手术，低危无症状患者可以定期随访。3.2.3基础状态评估：评估患者的心肺功能，能不能耐受全麻，排查造影剂过敏，调整凝血功能，术前常规停用阿司匹林等抗血小板药物一周，这个是我们中心的常规流程。接下来我们讲大家最关心的操作要点。DAVF栓塞的操作要点与个人经验总结041入路选择4.1.1经动脉入路是目前首选的入路，适合绝大多数DAVF，我个人常规采用右侧股动脉穿刺，对于颈外动脉开口严重迂曲、股动脉穿刺禁忌症的患者，我近年常规选择桡动脉入路，已经做了18例，患者术后不需要长时间卧床，舒适度明显提高，没有出现入路相关并发症，效果非常好。4.1.2经静脉入路主要用于经动脉超选失败、多发瘘口经动脉无法完全闭塞、海绵窦区DAVF的患者，这里要牢记一个原则：只有当拟栓塞的静脉窦已经完全丧失正常引流功能，才能栓塞，否则会引起颅内静脉高压、脑水肿，甚至危及生命，我见过外院转来的一例患者，误栓了有正常引流功能的优势侧横窦，术后出现严重脑水肿、颅内高压，做了去骨瓣减压才救过来，这个原则千万不能忘。2微导管超选要点超选到位是栓塞成功的关键，核心原则是尽可能接近瘘口，避开正常组织的供血血管：4.2.1路图下缓慢超选，每次推进微导丝都要造影确认方向，对于脑膜中动脉供血的病变，一定要确认有没有吻合支到眼动脉，避免误栓眼动脉导致视力丧失，我工作第8年的时候遇到过一例，微导管到位后造影发现有小分支吻合到眼动脉，我当时没有足够重视，推了少量Onyx胶，术后患者出现一过性视力下降，立刻给了糖皮质激素和改善循环治疗，两周后完全恢复，这个教训让我养成了一个习惯：微导管到位后必须做超选造影，确认没有正常分支才能注射栓塞剂，这么多年再也没有出现过类似问题。4.2.2对于长段迂曲的供血动脉，我个人习惯用Traxcess14微导丝配合Marathon微导管，柔韧性好，推送性佳，更容易到位，大家可以根据自己的习惯选择，核心是安全到位。3栓塞材料的选择4.3.1Onyx液态栓塞剂是目前DAVF栓塞的首选材料，其优点是弥散性好，可控性强，能够完全闭塞瘘口，复发率低，我个人的注射经验是“推停结合，缓慢弥散”，不要快速推注，每次推0.1ml左右停10~20秒，观察胶的弥散方向，确认胶没有逆流、没有进入正常血管，再继续推注，直到完全闭塞瘘口。4.3.2颗粒栓塞剂比如PVA，我现在一般只用于高流量瘘的术前预栓塞，用来降低瘘口流量，不建议单独使用颗粒栓塞，我20年前刚开展DAVF栓塞的时候，没有Onyx胶，单独用PVA栓塞，复发率超过30%，改用Onyx胶闭塞瘘口后，复发率降到5%以下，差异非常明显。4.3.3弹簧圈主要用于高流量瘘，先在瘘口近端放置弹簧圈降低流量，再注射Onyx胶，能够减少胶的漂移，降低异位栓塞的风险，这是我现在做高流量DAVF的常规流程3栓塞材料的选择，效果很好。讲完操作，接下来我们讲术后并发症的识别和处理，这是治疗安全的关键。栓塞术后并发症的识别与处理051异位栓塞异位栓塞是DAVF栓塞最常见的严重并发症，主要是栓塞剂误入正常供血血管，临床表现根据栓塞部位不同，可出现偏瘫、失语、视力下降、颅神经麻痹等，处理要点：术后一旦发现异位栓塞，立刻给予抗凝、扩容、改善循环治疗，合并大血管闭塞的需要急诊取栓，多数轻度异位栓塞经过及时处理，神经功能可以完全恢复。2颅内出血常见原因包括残留瘘口出血、正常引流静脉闭塞后静脉破裂出血，术后常规6小时内复查头颅CT，少量出血给予脱水、降压保守治疗，大量出血需要急诊开颅清除血肿，我中心26年来仅遇到1例术后出血，是残留小瘘口出血，二次栓塞后治愈，没有遗留后遗症。3静脉窦血栓形成术后常规给予低分子肝素抗凝，只要没有出血风险，抗凝1周后改成口服阿司匹林3~6个月，能够有效预防静脉窦血栓形成。4正常灌注压突破多见于高流量大型DAVF，瘘口闭塞后原来的低灌注脑区灌注压突然升高，导致脑水肿甚至出血，预防要点是术后2~3天内把收缩压控制在基础血压的70%~80%，多数可以平稳度过。讲完理论，我们回到本次查房的病例，做具体分析。本例患者的诊疗方案总结061病例特点回顾本例患者为52岁男性，症状为典型的横窦乙状窦DAVF表现，DSA确诊为右侧横窦乙状窦DAVF，BordenⅡ型，CognardⅢ型，合并皮质静脉逆流，出血风险高，无手术禁忌症。2治疗方案实施我们选择经右侧桡动脉入路，超选到位后，先在枕动脉供血支放置2枚弹簧圈降低流量，然后缓慢注射Onyx胶3.2ml，术后即刻造影显示瘘口完全闭塞，患者右耳杂音立刻消失，头痛第二天明显缓解，术后第三天出院，没有出现任何并发症。3随访计划我们安排患者术后3个月复查全脑DSA，术后半年复查头颅MRA，之后每年复查一次头颅MRA，长期随访，及时发现复发及时处理。接下来我给今天的查房内容做一个总结。总结07总结今天我们从临床病例引入，由浅入深梳理了硬脑膜动静脉瘘的基础认知、风险分层、栓塞指征、操作要点、并发症处理，最后结合本例患者总结了个体化诊疗的思路。核心内容可以总结为三句话：第一，硬