x正畸病历模板

一、基本信息*患者姓名：[患者姓名]*性别：[男/女]*出生日期：[年月日]*民族：[民族]*婚否：[已婚/未婚/其他]*职业：[职业]*联系电话：[电话号码]*家庭住址：[详细地址，可选]*就诊日期：[年月日]*病历号：[病历编号]*接诊医师：[医师姓名]二、主诉患者因自觉[例如：牙齿不齐，上前牙前突，咬合不适等]要求正畸治疗，或因[他院转诊/体检发现等]前来就诊。三、现病史患者自述牙齿问题发现于[时间]，[有无明显诱因，如替牙障碍、不良习惯等]，[症状有无加重或变化趋势]。曾于[时间]在[地点]行[何种治疗，如未治疗则写“未行特殊治疗”]。目前无/有[疼痛、肿胀、咀嚼困难等]不适。四、既往史*全身健康状况：平素体健/患有[具体疾病名称，如高血压、糖尿病等]，目前控制情况[良好/一般/差]。有无心脏病、血液病、肝肾疾病、内分泌疾病等系统性疾病史。*过敏史：有无药物过敏史（具体药物）、食物过敏史。*传染病史：有无肝炎、结核等传染病史。*口腔疾病史：*有无拔牙史（时间、原因、牙位）。*有无正畸治疗史（时间、地点、矫治器类型、治疗结果、中断原因）。*有无口腔颌面部手术史、外伤史。*有无颞下颌关节紊乱病病史。*家族史：父母及兄弟姐妹有无类似错颌畸形或其他口腔疾病史。有无遗传病史。五、口腔检查（一）口外检查*面部形态与对称性：*正面观：面型（方圆型/卵圆型/尖圆型），左右是否对称，有无面部偏斜。*侧面观：面型（直面型/凸面型/凹面型），上唇、下唇、颏部相对位置关系。*颞下颌关节检查：关节区有无压痛、弹响（性质、出现阶段），开口度（最大开口时上下中切牙切端距离）、开口型（是否偏斜、扭曲），有无关节绞锁。*唇、舌、颏部：*唇：闭合情况（自然状态下上下唇能否闭合），唇肌张力（正常/亢进/低下），有无翻唇、咬唇等不良习惯。*舌：大小、形态、位置（正常/舌体过大/舌后缩/吐舌），有无伸舌、舔牙等不良习惯。*颏部：大小、形态。（二）口内检查*软组织检查：*牙龈：色泽、形态、质地，有无充血、水肿、增生、萎缩、出血、牙周袋形成、溢脓。*黏膜：有无溃疡、斑纹、色素沉着、肿物等。*系带：唇系带、舌系带附着位置是否正常，有无过短或异常附着。*牙体牙髓及牙周组织检查：*有无龋坏、充填体、继发龋、牙体缺损、根尖周病损。*牙周袋深度、附着水平、牙龈退缩情况，牙齿松动度（I°/II°/III°）。*牙列检查：*牙齿数目：有无多生牙、先天缺失牙、阻生牙（记录牙位）。*牙齿替换情况：乳牙、恒牙、混合牙列期。恒牙萌出情况，乳牙滞留情况。（三）咬合关系检查*恒牙期/替牙期/乳牙期：[根据实际情况选择]*磨牙关系：*右侧：安氏[I类/II类1分类/II类2分类/III类]关系，或[中性/近中/远中]关系，[完全远中/完全近中/近中尖对尖/远中尖对尖]。*左侧：同上。*有无颊向/舌向错位。*尖牙关系：*右侧：[中性/近中/远中]关系。*左侧：同上。*前牙覆合、覆盖：*覆合：[正常/深覆合（I°/II°/III°）/开合（I°/II°/III°）]。具体数值（mm）。*覆盖：[正常/深覆盖（I°/II°/III°）/反覆盖]。具体数值（mm）。*有无对刃合、反合（前牙/个别牙）。*中线：*上中线：与面部中线[一致/偏斜（左/右mm）]。*下中线：与面部中线[一致/偏斜（左/右mm）]。*上下中线相对位置关系[一致/偏斜（左/右mm）]。*其他咬合特征：*有无锁合（正锁合/反锁合，牙位）。*有无反合（后牙，牙位）。*有无牙列拥挤（前牙/后牙，程度：轻度/中度/重度，大致间隙量）。*有无牙列间隙（散在/集中，部位，大致间隙量）。*有无异位萌出、倾斜、旋转（具体牙位）。*有无唇向、舌向、颊向、腭向错位（具体牙位）。*有无埋伏牙（疑似牙位）。六、特殊检查*X线片检查：*曲面断层片：显示[牙列情况，有无多生牙、阻生牙、牙根吸收、根尖周病变、牙槽骨情况、颞下颌关节髁突形态等]。*头颅侧位片：待测量分析（SNA,SNB,ANB,U1-SN,L1-MP,MP-SN等角度；ANS-PNS,S-Go,N-Me等长度）。*根尖片（必要时，特定牙位）：[显示内容]。*CBCT（必要时）：[三维显示内容，如牙根三维位置、骨量、埋伏牙细节等]。*模型分析：*记存模型：牙弓形态（方圆形/卵圆形/尖圆形），牙弓长度，牙弓宽度，Bolton指数分析，Spee曲线深度，CurveofWilson等。*工作模型：咬合关系记录。*照相资料：*口内相：正面咬合、左右侧咬合、前牙覆合覆盖、上下颌牙列（牙合面观、唇颊面观）。*口外相：正面微笑像、正面自然像、侧面像（90°）、45°侧面像。七、诊断与问题列表*初步诊断：1.安氏[具体分类]错颌畸形2.[具体错颌表现，如：牙列拥挤（上颌/下颌/上下颌，轻/中/重度），前牙深覆合（I°/II°/III°），前牙深覆盖（I°/II°/III°），下颌后缩，上颌前突，等]3.[其他口腔疾病，如：龋病（牙位），牙龈炎，牙周炎（程度，牙位）等]*问题列表：（将患者存在的主要错颌畸形问题及相关口腔问题分点列出，为治疗计划提供依据）1.[例如：上颌牙列中度拥挤]2.[例如：下颌牙列轻度拥挤]3.[例如：ANB角增大，骨性II类倾向]4.[例如：前牙深覆合III°]5.[例如：口腔卫生欠佳，牙龈红肿]八、治疗计划（初步）*治疗目标：（针对主诉及主要问题，提出期望达到的咬合关系、美观及功能改善目标）*治疗方案：1.是否拔牙：是/否。如需拔牙，建议拔除[具体牙位，如4个第一前磨牙/4个第二前磨牙/上颌2个第一前磨牙/下颌2个第二前磨牙/其他]，理由[例如：解除拥挤，内收前牙改善突度等]。2.是否扩弓：是/否（上颌/下颌，快速/慢速）。3.是否推磨牙向后：是/否（上颌/下颌）。4.支抗设计：[例如：强支抗/中度支抗/弱支抗，使用横腭杆、Nance弓、口外弓、种植支抗等]。5.矫治器选择：[例如：传统固定矫治器（方丝弓/直丝弓）/自锁托槽矫治器/陶瓷托槽矫治器/隐形矫治器/功能矫治器/活动矫治器等]。6.治疗阶段：[例如：一期功能矫治/二期固定矫治]。*预计疗程：[大致时间，如1.5-2年]。*预计费用：[大致范围，注明因矫治器类型、治疗难度等而异]。*治疗风险及注意事项告知：（简要提及，如牙齿脱矿、牙龈问题、牙根吸收风险、治疗周期延长可能、复发可能、需要患者良好配合等，详细内容另附知情同意书）。九、治疗过程记录（每次复诊填写）日期主要操作内容(弓丝更换、附件调整、牵引应用、咬合关系变化、口腔卫生指导等)患者反应与配合情况下次复诊计划医师签名:---------:-----------------------------------------------------------------------:-----------------:-----------:-------[年月日]十、治疗结束小结与保持*治疗结束日期：[年月日]*实际疗程：[时间]*治疗结果评价：*咬合关系：[是否达到预期，如：安氏I类关系，正常覆合覆盖，中线对齐等]。*美观改善：[患者面型、牙列美观改善情况]。*功能改善：[咀嚼、发音、颞下颌关节功能等]。*尚存问题：[如：个别牙微小间隙、轻微旋转等]。*保持器类型：[例如：Hawley保持器（上/下）、透明压膜保持器（上/下）、舌侧固定保持器（部位）等]。*保持器佩戴要求：[例如：最初6个月24小时佩戴（除进食洗漱），之后夜间佩戴，持续时间等]。*复诊要求：[例如：佩戴后1个月、3个月、6个月复诊，之后每半年至一年复诊一次]。---使用说明与注意事项：1.本模板为通用正畸病历格式，医师可根据患者具体情况及自身临床习惯进行调整和增删。2.所有检查项目应尽可能详细、准确记录，尤其