腰椎间盘突出症病历入院记录病程记录出院记录

腰椎间盘突出症病历入院记录病程记录出院记录---腰椎间盘突出症病历文书示例一、入院记录患者基本情况患者，男性，中年，因“反复腰痛伴左下肢放射痛数月，加重一周”于近日入院。患者缘于数月前无明显诱因下出现腰部疼痛，呈持续性酸胀痛，弯腰及劳累后加重，休息后稍有缓解。曾在外院就诊，诊断为“腰肌劳损”，予口服药物及理疗后症状时好时坏。一周前，患者劳累后上述腰痛症状明显加重，并出现左侧臀部及左下肢后外侧放射痛，疼痛性质为持续性刺痛，伴左小腿外侧及足背麻木感，行走及久坐后症状加剧，平卧时稍有减轻，严重影响日常生活。为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“腰椎间盘突出症”收入我科。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便基本正常，近期体重无明显变化。既往史平素体健。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。个人史生于原籍，久居本地。无疫区、疫水接触史。无吸烟、饮酒等不良嗜好。无冶游史。职业为办公室职员，长期久坐。婚育史适龄结婚，配偶体健。育有一子，体健。家族史父母体健。家族中无类似疾病患者，否认遗传病史。体格检查T:36.5℃P:72次/分R:18次/分BP:130/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，心界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。肛门直肠及外生殖器未查。脊柱、四肢见专科检查。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查脊柱生理弯曲存在，腰椎生理前凸变浅。腰椎活动度：前屈约30°（因疼痛受限），后伸约10°，左侧屈约15°，右侧屈约20°。L4/5、L5/S1椎体间隙及左侧椎旁肌处压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射痛。双侧直腿抬高试验：左侧30°（+），右侧70°（-）；左侧直腿抬高加强试验（+）。左侧小腿外侧及足背皮肤感觉较对侧稍减退。左侧踇趾背伸肌力稍减弱（约4级），双侧下肢其余肌力正常。双侧膝腱反射、跟腱反射对称引出，未引出病理征。辅助检查腰椎MRI（外院，日期不详）：提示L5/S1椎间盘向左后方突出，相应硬膜囊及左侧神经根受压。腰椎X线片（本院，入院当日）：腰椎生理曲度变直，L4/5、L5/S1椎间隙轻度变窄，椎体边缘可见轻度骨质增生。初步诊断腰椎间盘突出症（L5/S1，左侧）诊断依据1.中年男性，慢性病程，急性加重。2.主要表现为反复腰痛伴左下肢放射痛，劳累后加重，休息后部分缓解。3.专科查体：L4/5、L5/S1椎体间隙及左侧椎旁压痛叩击痛阳性，并向左下肢放射；左侧直腿抬高试验30°阳性，加强试验阳性；左侧小腿外侧及足背感觉稍减退，踇趾背伸肌力稍弱。4.腰椎MRI提示L5/S1椎间盘向左后方突出，相应硬膜囊及左侧神经根受压；腰椎X线片示腰椎退变。鉴别诊断1.腰椎管狭窄症：多表现为间歇性跛行，症状与体位关系密切，站立行走加重，下蹲或坐位缓解，影像学可资鉴别。2.梨状肌综合征：主要表现为臀部疼痛，可向下肢放射，臀部压痛明显，梨状肌紧张试验阳性，直腿抬高试验多为60°后阳性，MRI可无明显椎间盘突出。3.腰肌劳损：主要为腰骶部肌肉筋膜的慢性疼痛，多为酸痛或胀痛，无下肢神经受累体征，影像学无神经受压表现。诊疗计划1.完善相关入院检查，如血常规、尿常规、粪常规+潜血、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、感染标志物、心电图等。2.暂时予卧床休息，避免弯腰负重。3.药物治疗：予以脱水消肿、营养神经、消炎镇痛等对症支持治疗。4.物理治疗：病情稳定后可考虑腰椎牵引、理疗等。5.密切观察患者病情变化，根据治疗反应调整治疗方案。如保守治疗效果不佳，症状持续加重，或出现肌肉力量明显下降、大小便功能障碍等情况，可考虑手术治疗。6.向患者及家属交代病情及诊疗计划。---二、病程记录[入院第1日]患者今日入院，主诉腰痛伴左下肢放射痛数月，加重一周。详细询问病史，系统查体如前。结合外院MRI结果，初步诊断为“腰椎间盘突出症（L5/S1，左侧）”。已开具各项入院常规检查，并嘱患者卧硬板床休息，避免腰部剧烈活动。予以静脉滴注甘露醇脱水消肿，地塞米松抗炎，口服塞来昔布胶囊消炎镇痛，甲钴胺片营养神经治疗。向患者及家属简要说明病情及目前治疗方案，患者表示理解。嘱观察疼痛变化及有无不适。[入院第2日]患者诉腰部及左下肢疼痛较入院时略有减轻，VAS评分由入院时的7分降至6分。查体：生命体征平稳，腰部压痛及左下肢放射痛较前稍缓解，直腿抬高试验左侧40°（+）。辅助检查回报：血常规、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能等均大致正常。心电图未见明显异常。继续昨日治疗方案，今日加用低频脉冲电治疗以缓解肌肉痉挛。患者情绪较平稳，饮食睡眠一般。嘱其可在床上行适当的直腿抬高功能锻炼，预防神经根粘连。[入院第3日]患者腰痛及左下肢放射痛进一步缓解，VAS评分约5分。左小腿外侧及足背麻木感减轻。查体：左侧直腿抬高试验可至50°。今日开始予以腰椎牵引治疗，每日一次，每次20分钟。继续予以营养神经、消炎镇痛药物应用。患者精神状态好转，可耐受目前治疗。告知患者牵引过程中如有不适及时告知医护人员。[入院第5日]患者经上述综合治疗后，腰痛明显缓解，左下肢放射痛显著减轻，VAS评分降至3分左右。左小腿外侧及足背感觉较前恢复，踇趾背伸肌力约4+级。查体：腰部压痛叩击痛减轻，左侧直腿抬高试验60°（±）。患者目前一般情况良好，无特殊不适主诉。治疗上停用甘露醇及地塞米松，继续口服药物及理疗、牵引治疗。鼓励患者在腰围保护下适当下床活动，避免久坐久站及弯腰动作。[入院第7日]患者自觉症状已明显改善，腰部轻微酸胀感，左下肢放射痛基本消失，仅偶有左小腿外侧轻微麻木感。VAS评分1-2分。查体：腰椎活动度较前改善，前屈约60°，左侧直腿抬高试验70°（-）。肌力感觉基本恢复正常。患者及家属要求出院休养。综合评估患者病情，目前症状已得到有效控制，保守治疗效果满意。经上级医师同意，准予明日出院。今日完善出院小结，向患者及家属详细交代出院后注意事项、功能锻炼方法及复诊时间。---三、出院记录入院情况患者男性，中年，因“反复腰痛伴左下肢放射痛数月，加重一周”入院。入院查体：L4/5、L5/S1椎体间隙及左侧椎旁肌处压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射痛。左侧直腿抬高试验30°（+），加强试验（+）。左侧小腿外侧及足背皮肤感觉稍减退，左侧踇趾背伸肌力稍减弱。腰椎MRI提示L5/S1椎间盘向左后方突出，相应硬膜囊及左侧神经根受压。诊疗经过入院后完善相关检查，排除手术禁忌症。诊断明确后，予以卧床休息，脱水消肿（甘露醇）、短期小剂量激素抗炎（地塞米松）、消炎镇痛（塞来昔布）、营养神经（甲钴胺）等药物治疗，并辅以低频脉冲电治疗及腰椎牵引等物理治疗。患者症状逐渐缓解，腰痛及左下肢放射痛明显减轻，感觉肌力逐步恢复。治疗过程中未出现明显药物不良反应及并发症。出院诊断腰椎间盘突出症（L5/S1，左侧）出院情况患者目前一般情况良好，精神食欲佳，生命体征平稳。腰痛基本缓解，左下肢放射痛消失，偶有左小腿外侧轻微麻木感。查体：腰部无明显压痛叩击痛，左侧直腿抬高试验70°（-），左小腿外侧及足背感觉基本恢复，踇趾背伸肌力正常。病情稳定，符合出院标准。出院医嘱1.休息与活动：避免久坐、久站、长时间弯腰及负重。出院后继续卧硬板床休息2-3周，3个月内避免剧烈运动及重体力劳动。可佩戴腰围保护1-2个月，避免长时间佩戴导致腰背肌萎缩。2.功能锻炼：出院后在无明显疼痛情况下，逐步加强腰背肌功能锻炼，如小燕飞、五点支撑等动作，以增强腰椎稳定性。锻炼应循序渐进，避免过度疲劳。3.药物治疗：继续口服甲钴胺片0.5mg每日三次，服用2周；塞来昔布胶囊