增强CT检查医疗知情同意书

增强CT检查医疗知情同意书患者姓名：_________性别：_________年龄：_________病历号：_________临床诊断：_________为明确病情、指导治疗，经临床评估，需为您进行X线电子计算机断层扫描（增强）检查（以下简称“增强CT检查”）。本检查通过静脉注射含碘对比剂（如碘海醇、碘帕醇等），利用对比剂在体内的分布差异提高病变组织与正常组织的对比度，从而更清晰显示病变位置、范围、血供特点及与周围组织的关系，对疾病的定性诊断、治疗方案制定及疗效评估具有重要意义。检查前需完成以下准备：1.签署本知情同意书；2.检查前4-6小时禁食（糖尿病患者或特殊情况遵医嘱）；3.提供近期肾功能检查报告（血肌酐、估算肾小球滤过率eGFR），若eGFR＜30ml/min/1.73m²或处于急性肾损伤期，需经临床医师与放射科医师共同评估后决定是否进行；4.告知过敏史（尤其是碘对比剂、海鲜、药物过敏史）、甲亢病史、哮喘史、心脑血管疾病史及近期用药情况（如二甲双胍需遵医嘱停用）；5.去除检查部位金属物品，更换检查服。检查过程为：由护士为您建立静脉通道，经静脉快速注射对比剂（约50-100ml，注射时间约20-30秒），注射后立即进行CT扫描（扫描时间约5-10分钟）。扫描过程中需保持体位静止，按操作人员指令配合呼吸（如屏气10-20秒）。检查结束后需在候诊区留观30分钟，无不适方可离开；24小时内建议多饮水（1500-2000ml），以促进对比剂排泄。需特别说明，本检查可能伴随以下风险及并发症：一、对比剂相关风险1.过敏反应：发生率约0.1%-3%，程度可分为：（1）轻度反应（80%-90%）：表现为皮疹、瘙痒、打喷嚏、流泪、恶心、轻度呕吐、头晕等，通常无需特殊处理或经抗组胺药物治疗后缓解；（2）中度反应（5%-15%）：表现为面部水肿、喉头紧迫感、支气管痉挛（喘息、气促）、血压轻度下降等，需立即给予肾上腺素、糖皮质激素、支气管扩张剂等治疗；（3）重度反应（＜1%）：表现为过敏性休克（血压骤降、意识丧失）、喉头水肿（窒息）、急性肺水肿、癫痫发作等，需立即抢救（包括心肺复苏、气管插管、升压药物等），虽发生率极低，但可能危及生命。2.对比剂肾病（CIN）：指排除其他因素后，检查后48-72小时内血肌酐升高≥25%或绝对值≥44.2μmol/L，高危因素包括eGFR＜60ml/min/1.73m²（尤其＜30）、糖尿病、脱水、高龄（＞70岁）、心力衰竭、合用肾毒性药物（如非甾体抗炎药）等。3.其他：对比剂外渗（发生率约0.1%-0.5%），表现为注射部位肿胀、疼痛，严重时可致局部组织坏死（罕见），需立即停止注射，局部冷敷、抬高患肢并观察；偶见对比剂诱发甲状腺功能亢进（多见于未控制的甲亢患者）。二、CT扫描相关风险CT检查存在电离辐射（有效剂量约5-20mSv，相当于8-32个月自然本底辐射），多次或短时间内重复检查可能增加辐射累积风险，但单次检查辐射剂量在安全范围内。孕妇（尤其妊娠早期）原则上避免检查，确需进行时需评估利弊并采取腹部铅屏蔽保护胎儿。目前可替代增强CT的检查方法包括：1.普通CT（平扫）：无需注射对比剂，无对比剂相关风险，但对小病灶、等密度病灶或血供差异不明显病变的显示能力有限，可能遗漏重要信息；2.MRI增强扫描：无辐射，软组织分辨率高，但检查时间长，体内有心脏起搏器、铁磁性植入物（如动脉瘤夹）或幽闭恐惧症患者禁忌；3.超声造影：无辐射，可实时观察血流，但受操作者经验、肠气干扰及深部组织显示限制；4.血管造影（DSA）：为有创检查，主要用于介入治疗，不作为首选诊断手段。上述替代方案在诊断效能、适用人群或操作难度上均存在局限性，经综合评估，增强CT为目前最适合您的检查方式。您有权：1.要求医师详细解释本同意书内容，对不理解部分提出疑问；2.拒绝进行增强CT检查（需签署拒绝检查声明），但可能影响疾病诊断及后续治疗；3.在检查过程中若出现不适，立即示意操作人员停止检查。经充分告知，您已了解增强CT检查的目的、过程、风险及替代方案，现确认：1.已阅读并理解上述内容；2.已如实告知过敏史、病史及用药情况；3.自愿接受增强CT检查，承担相应风险；4.同意在出现并发症时配合医师进行救治。患者签名：_________签名日期：_________年_________月_________日（若患者无法签名，由授权家属代签）家属姓名：_________与患者关