康复医疗服务调查问卷

康复医疗服务调查问卷一、患者基本信息1.个人信息您的性别是？A.男B.女您的年龄是？A.18岁以下B.1830岁C.3150岁D.5165岁E.65岁以上您的职业是？A.公务员B.企业员工C.个体经营者D.自由职业者E.学生F.退休人员G.其他（请注明）__________您的文化程度是？A.小学及以下B.初中C.高中/中专D.大专E.本科F.硕士及以上2.健康信息您是否患有慢性疾病？A.是（请注明疾病名称）__________B.否您是否有过外伤史？A.是（请注明受伤部位和时间）__________B.否您目前的身体状况如何？A.非常健康，无任何不适B.基本健康，偶尔有小毛病C.有一些慢性疾病，但控制良好D.患有慢性疾病，且病情不稳定E.因伤或疾病导致行动不便二、康复医疗服务认知1.康复医疗概念认知您是否了解康复医疗服务？A.非常了解B.了解一些C.听说过，但不太清楚D.完全不知道您认为康复医疗服务主要包括哪些方面？（可多选）A.物理治疗（如按摩、针灸、理疗等）B.运动疗法（如康复训练、体育锻炼等）C.言语治疗D.心理康复E.康复工程（如假肢、矫形器等）F.其他（请注明）__________2.康复医疗服务渠道了解您是通过什么渠道了解到康复医疗服务的？（可多选）A.医院宣传B.医生推荐C.亲戚朋友介绍D.网络媒体E.社区宣传F.其他（请注明）__________您是否关注过康复医疗服务相关的信息？A.经常关注B.偶尔关注C.很少关注D.从不关注三、康复医疗服务需求1.康复需求情况您是否有康复医疗服务的需求？A.是（请注明需求原因）__________B.否如果您有康复需求，您最希望得到哪方面的康复服务？（可多选）A.运动功能康复B.疼痛康复C.神经康复D.心肺康复E.言语吞咽康复F.儿童康复G.其他（请注明）__________2.康复服务期望您期望的康复治疗周期是多久？A.12周B.34周C.12个月D.3个月以上您希望康复治疗的频率是怎样的？A.每天一次B.每周35次C.每周12次D.每月12次您对康复治疗环境有什么要求？（可多选）A.干净整洁B.安静舒适C.设备齐全先进D.有良好的通风和采光E.有温馨的氛围F.其他（请注明）__________四、康复医疗服务体验1.康复机构选择与体验您是否去过康复医疗机构接受服务？A.是（请注明机构名称）__________B.否如果去过，您选择该康复机构的原因是什么？（可多选）A.距离近，交通方便B.口碑好C.设备先进D.医生技术好E.价格合理F.有医保报销G.其他（请注明）__________您对该康复机构的整体服务满意度如何？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意2.康复治疗过程体验在康复治疗过程中，您觉得治疗师的专业水平如何？A.非常专业B.比较专业C.一般D.不太专业E.很不专业治疗师与您的沟通情况如何？A.沟通非常顺畅，能及时了解您的需求B.沟通比较顺畅，基本能了解您的需求C.沟通一般，有时不能理解您的需求D.沟通较差，经常不能理解您的需求E.几乎没有沟通康复治疗的效果是否达到您的预期？A.完全达到B.基本达到C.部分达到D.未达到E.完全没效果五、康复医疗服务价格与支付1.价格接受度您认为康复医疗服务的价格是否合理？A.非常合理B.比较合理C.一般D.不太合理E.非常不合理您能够接受的单次康复治疗费用范围是多少？A.100元以下B.100200元C.201300元D.301500元E.500元以上2.支付方式偏好您更倾向于哪种支付方式？（可多选）A.现金支付B.银行卡支付C.微信支付D.支付宝支付E.医保支付F.其他（请注明）__________您是否希望康复医疗服务纳入医保报销范围？A.非常希望B.希望C.无所谓D.不希望E.非常不希望六、康复医疗服务建议1.对现有康复服务的改进建议您认为目前康复医疗服务存在哪些问题？（可多选）A.服务价格过高B.专业人才不足C.设备不够先进D.服务态度不好E.医保报销比例低F.康复机构数量少，分布不均G.其他（请注明）__________针对上述问题，您有什么具体的改进建议？2.对未来康复服务的期望您希望未来康复医疗服务增加哪些新的项目或服务？（可多选）A.远程康复指导B.康复护理上门服务C.康复心理咨询服务D.康复知识培训讲座E.康复运动器材租赁服务F.其他（请注明）__________您对康复医疗服务的发展有什么其他期望或建议？七、康复医疗服务宣传与推广1.宣传渠道偏好您更愿意通过以下哪种渠道获取康复医疗服务的宣传信息？（可多选）A.医院官方网站B.微信公众号C.抖音等短视频平台D.社区公告栏E.电视广告F.报纸杂志G.其他（请注明）__________2.宣传内容期望您希望康复医疗服务的宣传内容包括哪些方面？（可多选）A.康复治疗技术和方法B.康复成功案例C.康复专家介绍D.康复机构环境和设施E.康复服务价格和优惠活动F.康复知识科普G.其他（请注明）__________八、康复医疗服务与家庭支持1.家庭对康复的支持情况在您康复过程中，家人对您的支持程度如何？A.全力支持，给予全方位帮助B.比较支持，能提供一定帮助C.一般支持，偶尔提供帮助D.支持较少，很少提供帮助E.几乎不支持家人是否参与过您的康复训练或护理？A.经常参与B.偶尔参与C.很少参与D.从未参与2.家庭康复指导需求您是否希望获得家庭康复指导方面的服务？A.非常希望B.希望C.无所谓D.不希望E.非常不希望如果需要家庭康复指导，您希望通过什么方式获得？（可多选）A.康复机构上门指导B.在线视频指导C.电话咨询指导D.发放康复指导手册E.举办家庭康复培训讲座F.其他（请注明）__________九、康复医疗服务与社区参与1.社区康复服务了解情况您所在的社区是否提供康复医疗服务？A.是B.否如果社区有康复服务，您是否使用过？A.是B.否如果未使用，原因是什么？（可多选）A.不知道社区有康复服务B.对服务质量不信任C.服务项目不符合需求D.距离社区康复点较远E.其他（请注明）__________2.社区康复服务期望您希望社区增加哪些康复服务项目？（可多选）A.康复训练设施B.康复咨询服务C.康复讲座和培训D.康复护理服务E.康复器材租赁F.其他（请注明）__________您对社区康复服务的发展有什么建议？十、康复医疗服务与信息化1.信息化服务使用情况您是否使用过康复医疗相关的信息化服务（如康复APP、在线预约等）？A.是B.否如果使用过，您使用的频率