鼻出血急诊处理专家共识（2026版）

鼻出血急诊处理专家共识（2026版）前言鼻出血（Epistaxis）是耳鼻咽喉头颈外科最常见的急症之一，也是急诊科经常面临的临床挑战。尽管大多数鼻出血病例可以通过简单的压迫或局部处理得到控制，但部分严重出血可能导致气道阻塞、失血性休克，甚至危及生命。随着医疗技术的进步，特别是内镜技术、介入放射学以及新型止血材料的广泛应用，鼻出血的处理理念在过去十年中发生了显著变化。为了进一步规范我国鼻出血急诊诊疗流程，提高临床救治水平，降低复发率及并发症发生率，特组织国内相关领域专家，在循证医学基础上，结合最新临床研究成果，制定本共识。本共识旨在为各级医疗机构急诊科、耳鼻咽喉科医师提供科学、规范、可操作的指导意见。1.流行病学与病理生理机制鼻出血的发病率较高，约占所有耳鼻咽喉科急诊就诊量的30%以上。其发病人群呈现双峰分布，即儿童（2-10岁）和老年人（50-80岁）为高发群体。男性发病率略高于女性。从病理生理学角度分析，鼻出血主要源于鼻部血管网的破裂。鼻中隔前下部的利特尔动脉丛和鼻底部的克塞尔巴赫静脉丛是出血最常见的部位，约占所有病例的80%以上，该区域被称为“易出血区”。由于该处黏膜菲薄，血管表浅且丰富，且直接受外界气流冲击，因此在干燥、炎症或外伤情况下极易破裂。对于成年患者，尤其是伴有高血压或动脉硬化的老年人，出血部位多位于鼻腔后部的下鼻道外侧壁或鼻中隔后部，主要源于Woodruff静脉丛或蝶腭动脉的分支。此类出血往往量大、汹涌，且位置隐蔽，常规前鼻孔填塞难以奏效。全身性因素在鼻出血的发病机制中扮演重要角色。心血管系统疾病（如高血压、动脉硬化）、凝血功能障碍、血液系统疾病（如白血病、血友病）、长期服用抗凝或抗血小板药物、维生素缺乏（如维生素C、K）以及内分泌失调等，均可导致凝血功能异常或血管壁脆性增加，从而诱发或加重鼻出血。此外，鼻腔鼻窦的良恶性肿瘤、特异性感染（如梅毒、结核、韦格纳肉芽肿）也是导致顽固性鼻出血的重要原因，在临床排查中不容忽视。2.急诊临床评估与风险分层急诊医师在接诊鼻出血患者时，应遵循“ABC原则”（Airway气道、Breathing呼吸、Circulation循环）进行快速评估，首先确保患者的生命体征稳定。2.1病史采集详细的病史采集是明确病因、制定治疗方案的基础。应重点询问以下内容：出血特征：出血时间、持续时间、出血量（估算）、出血侧别、是自发还是诱发性（如外伤、抠鼻）。既往史：是否有高血压、糖尿病、心脏病、肝肾疾病等慢性病史；是否有血液病或出血性疾病家族史。用药史：是否长期服用阿司匹林、氯吡格雷、华法林、肝素、新型口服抗凝药（NOACs）等抗凝抗血小板药物；是否服用血管扩张剂。生活习惯：是否有吸烟、饮酒史；近期是否处于干燥、高热环境。2.2体格检查全身检查：监测血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度、体温。观察面色、皮肤黏膜有无瘀斑、苍白等贫血或休克征象。对于活动性大出血患者，需立即建立静脉通道，必要时备血。局部检查：在充分照明和吸引条件下，使用前鼻镜或鼻内镜进行检查。清除鼻腔内血凝块是发现出血点的关键步骤。检查顺序应遵循从下到上、从前到后、由易到难的原则。重点观察鼻中隔前下部、下鼻道穹隆部、中鼻道后端及鼻咽部。2.3风险分层与量化评估为了更精准地指导治疗，本共识推荐采用“鼻出血急诊风险分级表”对患者进行快速分层。风险等级出血特征生命体征凝血状态推荐处理区域低危出血量少，呈点滴状，可自止稳定，无休克表现正常门诊处理/留观中危出血量中等，活动性出血，经压迫无效血压/心率轻度波动正常或轻度异常急诊止血/专科病房高危喷涌状出血，量>200ml，或持续>30分钟休克征象，HR>100次/分，SBP<90mmHg严重异常或服用抗凝药急诊抢救室/ICU/介入3.急诊止血策略与操作规范鼻出血的治疗原则是“先救命，后治病”，即先控制出血、纠正休克，再寻找病因、根治疾病。治疗流程应遵循阶梯式方案，从无创到有创，从简单到复杂。3.1体位管理与局部按压对于意识清醒的患者，首先指导其采取坐位，身体略前倾，嘱其张口呼吸，避免血液误咽引起呛咳或吸入性肺炎。医师应协助患者用手指紧捏鼻翼两侧，即鼻中隔前下部位，持续压迫10至15分钟。此方法对于利特尔区出血具有极高的止血率。压迫期间可给予冰袋或冷毛巾敷于前额或颈部，通过冷刺激促使血管收缩。3.2药物收敛与烧灼法如果指压止血无效，且明确出血点位于鼻中隔前下部，可采用化学烧灼或物理烧灼法。化学烧灼：常用药物包括30%至50%硝酸银、30%三氯醋酸等。使用棉签蘸取少量药液，精确烧灼出血点及周边1-2mm范围，烧灼时间不宜过长，以免造成鼻中隔穿孔。注意两侧鼻中隔对应面不可同时烧灼。物理烧灼：包括电凝、双极电凝、射频消融、微波及激光等。其中，双极电凝因其热损伤小、穿透深度可控，是目前急诊推荐的优选方案。操作时功率设置适中，直接作用于出血点直至血管闭合、组织变白。物理烧灼止血效果确切，复发率低，但需注意保护周围正常黏膜。3.3填塞法填塞法是鼻出血治疗中最经典且广泛应用的手段，适用于出血点不明确、烧灼失败或出血较剧烈的患者。3.3.1鼻腔可吸收材料填塞对于出血量较少或伴有凝血功能障碍的患者，推荐使用明胶海绵、氧化再生纤维素（如Surgicel）、医用胶原蛋白海绵等可吸收材料。此类材料具有良好的压迫止血作用，且无需二次取出，减少了患者痛苦和黏膜损伤。填塞时应确保材料紧贴出血部位，并适量注入生理盐水使其膨胀。3.3.2前鼻孔高膨胀海绵填塞对于中重度鼻出血，常用高分子止血海绵（如Merocel、RhinoRocket）。操作时，将海绵沿鼻腔底部插入，直至鼻咽部，然后注入适量生理盐水（通常为2-5ml，视产品说明而定）使其膨胀，均匀压迫鼻腔各壁。此法压迫力量均匀，止血效果好，患者耐受性优于传统纱条。3.3.3震动气囊填塞气囊导管（如Epistat）带有双气囊，可分别压迫鼻腔前部和后部。其优点是压力可调，对鼻黏膜损伤较小，特别适用于老年患者或鼻腔狭窄者。注入空气或水时应缓慢，避免压力过大引起鼻中隔偏曲或鼻面部疼痛。3.3.4后鼻孔填塞当前鼻孔填塞无效，且血液流向咽部，提示出血部位位于鼻腔后部或鼻咽部，需行后鼻孔填塞。传统方法使用锥形纱布球，经口腔牵引至鼻咽部，再行前鼻孔固定。该方法患者痛苦大，易引起呼吸暂停、中耳炎等并发症。目前推荐使用专用后鼻孔栓塞球囊，操作简便且舒适度较高。无论何种方式，后鼻孔填塞时间一般不超过48小时，需同时给予抗生素预防鼻窦炎及中耳炎。3.3.5鼻内镜下微填塞在鼻内镜引导下，明确定位出血点后，仅使用小块止血材料（如明胶海绵或凡士林纱条）进行精准填塞。这种方法避免了盲目填塞带来的正常黏膜损伤，是现代鼻出血治疗的趋势。3.4血管结扎与介入栓塞对于经规范填塞仍无法控制的顽固性鼻出血，或因全身情况不能耐受反复填塞的患者，应考虑血管阻断治疗。血管结扎术：根据出血部位选择结扎动脉。前部出血主要结扎筛前动脉；后部出血多结扎颈外动脉的分支，如上颌动脉或蝶腭动脉。随着内镜技术的发展，内镜下蝶腭动脉结扎术已成为治疗顽固性后鼻出血的首选术式，具有创伤小、成功率高的优点。血管内介入栓塞术：在数字减影血管造影（DSA）引导下，超选择插管至出血动脉的供血支，注入永久性栓塞颗粒（如聚乙烯醇颗粒、明胶海绵碎屑或弹簧圈）。此法尤其适用于双侧鼻腔弥漫性出血、严重的动脉性出血或伴有颌面部外伤的患者。主要风险包括脑血管意外、面部麻木等，需由经验丰富的介入医师操作。4.特殊人群的处理原则4.1儿童鼻出血儿童鼻出血绝大多数（90%以上）源于利特尔区的黏膜干燥和血管扩张。处理重点在于轻柔操作，避免二次创伤。首选指压法和局部涂抹保湿软膏（如红霉素眼膏）。尽量避免使用成人硬质填塞物，必要时可使用细软的可吸收材料。对于反复发作的儿童，需排查异物、过敏性鼻炎或血液系统疾病。4.2老年人鼻出血老年患者常伴有高血压、动脉硬化，血管弹性差，收缩能力弱，且多服用抗凝药物，出血往往较凶猛且易复发。血压管理：急诊期应避免因紧张疼痛导致的血压进一步升高。对于收缩压持续高于180mmHg或舒张压高于110mmHg的患者，应在监测下谨慎使用短效降压药，但不可将血压降至过低，以免影响脑灌注。填塞策略：老年人常伴有鼻黏膜萎缩，填塞时动作需轻柔，尽量使用气囊或高膨胀海绵，避免使用硬质纱条造成黏膜撕裂。填塞期间需密切监测血氧饱和度，预防低氧血症。抗凝药管理：需评估出血严重程度与血栓风险的平衡。一般轻微出血无需停药；严重出血需停用抗凝药，并请心内科或神经内科医师评估桥接治疗（如使用低分子肝素）的必要性。4.3妊娠期妇女鼻出血妊娠期女性体内雌激素水平升高，导致鼻黏膜充血、肿胀，血管脆性增加，易发生鼻出血。处理上应尽量避免使用可能影响胎儿的药物（如某些血管收缩剂）。首选物理压迫和可吸收材料填塞。若必须使用血管减充血剂（如麻黄碱），需严格控制浓度和剂量，并缩短使用时间。5.全身性疾病与抗凝药物管理5.1凝血功能障碍对于血友病、血小板减少症等患者，鼻出血可能是全身出血的表现。局部止血仅为辅助手段，核心在于纠正凝血功能。血友病：需补充相应的凝血因子（如因子VIII或IX）。血小板减少：血小板计数低于20×10^9/L时，需输注单采血小板。维生素K缺乏：及时补充维生素K1。5.2抗凝药物相关出血处理随着房颤、支架植入患者的增加，抗凝药物相关鼻出血日益常见。药物类别代表药物紧急逆转措施停药建议维生素K拮抗剂华法林维生素K1（静注或口服）、新鲜冰冻血浆（FFP）、凝血酶原复合物（PCC）严重出血立即停药，轻微出血可继续监测直接凝血酶抑制剂达比加群依达赛珠单抗严重出血立即停药Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班Andexanetalfa（国内尚未普及）严重出血立即停药，可考虑透析（达比加群）抗血小板药阿司匹林、氯吡格雷输注单采血小板（效果有限）评估心脑血管缺血风险，决定是否停药在处理此类患者时，应强调多学科协作（MDT）。急诊止血后，需请相关科室会诊，评估抗凝治疗重启的时机。通常建议在出血完全控制后24-48小时，且无活动性出血迹象时，考虑重启抗凝治疗。6.难治性鼻出血的后续治疗难治性鼻出血定义为：经规范的前后鼻孔填塞（至少2次）仍无法控制，或每次填塞拔除后再次出血的病例。此类患者往往存在隐蔽的血管畸形或严重的全身性凝血障碍。6.1影像学评估对于难治性病例，推荐进行增强CT或CT血管造影（CTA）检查。这有助于排除血管性肿瘤（如鼻咽纤维血管瘤）、假性动脉瘤以及明确异常的供血动脉，为介入栓塞或手术结扎提供精准的“地图”。6.2数字减影血管造影（DSA）与栓塞DSA是诊断血管性病变的金标准。在明确出血动脉后，可同步进行超选择性栓塞术。常用的栓塞材料包括明胶海绵（中短期阻断）和聚乙烯醇颗粒（PVA，永久阻断）。需注意，在进行颈外动脉系统栓塞时，必须警惕存在颅内外血管交通支的危险，防止栓子脱落进入颅内循环导致脑梗死。6.3内镜下手术探查随着鼻内镜技术的普及，对于难治性鼻出血，内镜下手术探查已成为重要手段。在全麻下，清理血痂，依次检查下鼻道穹隆部、中鼻道、蝶筛隐窝等隐蔽区域。一旦发现出血点，可采用双极电凝彻底止血。若未发现明确出血点，可行内镜下蝶腭动脉结扎术或筛前动脉结扎术，这是一种“盲视”但有效的阻断供血的方法。7.并发症防控与患者教育7.1常见并发症及处理鼻中隔穿孔：多由双侧对应部位同时烧灼或过度填塞引起。小穿孔可保守观察，大穿孔需手术修补。吸入性肺炎：血液误吸入气管肺部所致。对于昏迷或吞咽困难的患者，应尽早气管插管保护气道。急性鼻窦炎及中耳炎：长期填塞阻碍鼻腔鼻窦通气引流。预防措施包括：填塞时间不超过48-72小时，填塞期间全身使用抗生素。低氧血症：尤其是老年患者，双侧鼻腔填塞后被迫张口呼吸，可引起通气量下降及PaCO2升高。建议给予经鼻吸氧或持续血氧监测。7.2患者出院指导与健康教育有效的健康教育是预防鼻出血复发的关键环节。鼻腔护理：指导患者正确使用生理海水或生理盐水清洗鼻腔，保持鼻腔湿润。对于干燥性鼻炎患者，常规使用油性滴鼻剂或涂抹红霉素软膏。生活方式调整：戒烟戒酒，避免剧烈运动，保持大便通畅，防止因用力屏气导致静脉压升高。饮食宜清淡，多食富含维生素的水果蔬菜。用药指导：告知服用抗凝药物的患者，需定期复查凝血功能，发现牙龈出血、皮肤瘀斑等症状应及时就医。正确止血方法：教会患者及家属正确的指压止血法，强调“身体前倾、张口呼吸、捏紧鼻翼”的要点，纠正“仰头止血”的错误习惯，防止血液倒流引起窒息。随访计划：建议患者在出院后1周、1个月进行门诊复查，特别是填塞后的患者，需检查鼻腔黏膜恢