建筑工程事故调查报告

建筑工程事故调查报告一、事故调查工作概况2023年10月14日10时25分许，位于本市高新区科技大道与创业路交叉口西北角的“锦绣天际中心”二期项目C区商业裙楼施工现场，发生一起高处坠落引发的坍塌事故，造成现场作业人员3人死亡、2人重伤，直接经济损失约580万元。事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经市人民政府批准，成立了由市应急管理局牵头，市住房和城乡建设局、市公安局、市总工会、高新区管委会等部门组成的“锦绣天际中心二期项目‘10·14’较大坍塌事故调查组”（以下简称事故调查组），并邀请市纪委监委介入，聘请建筑结构、脚手架工程、安全管理等方面的专家组成专家组参与事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及整改防范措施。现将有关情况报告如下。二、事故基本情况（一）项目概况“锦绣天际中心”项目二期工程位于本市高新区核心地段，总建筑面积约28万平方米，地下2层，地上由5栋高层住宅及1座4层商业裙楼（C区）组成，结构形式为框架-剪力墙结构。本次发生事故的区域为C区商业裙楼，该区域地上4层，建筑高度23.8米，主要功能为商业及配套服务。事故发生时，C区正处于主体结构施工阶段，具体作业内容为裙楼三层顶梁板混凝土浇筑。该工程于2023年3月15日取得建筑工程施工许可证，建设单位为本市锦绣置业有限公司，勘察单位为岩土工程勘察院，设计单位为华鼎建筑设计有限公司，施工单位为江苏南通某建筑工程有限公司（以下简称南通建工），监理单位为宏远工程监理有限公司。（二）相关单位及合同签订情况1.建设单位：锦绣置业有限公司。该公司负责项目的投资开发、建设手续办理及总体协调。2023年2月，建设单位与南通建工签订了《建设工程施工合同》，合同价款约4.2亿元；与宏远监理签订了《建设工程监理合同》，监理费约850万元。2.施工单位：南通建工。该公司具有建筑工程施工总承包特级资质，安全生产许可证有效期内。项目经理张某，一级注册建造师，持有效的安全生产考核合格证书（B证）。南通建工进场后，成立了项目部，并将C区商业裙楼的模板脚手架工程违法分包给无资质的个体包工头王某。3.监理单位：宏远工程监理有限公司。该公司具有房屋建筑工程监理甲级资质。项目总监理工程师李某，注册监理工程师。4.劳务分包方：王某（自然人）。王某无任何施工资质及安全生产许可证，其组织了约30名农民工进场从事脚手架搭设及模板支设作业，未与南通建工签订正式的劳务分包合同，仅达成口头协议。（三）事故现场勘查情况事故现场位于C区商业裙楼三层顶板作业面。现场坍塌区域呈不规则矩形，东西向长约22米，南北向宽约15米，坍塌面积约为330平方米。经勘查，该区域采用的是扣件式钢管脚手架支撑体系。立杆间距设计要求为纵横距0.9米×0.9米，步距1.5米。现场实测发现，坍塌区域立杆纵横距严重超标，实测最大值达到1.2米×1.3米，且立杆顶部未按规范要求设置可调顶托，直接将钢管插入扣件内作为支撑点。更为严重的是，该区域扫地杆缺失率高达60%，且在立杆基础位置未按要求设置垫板，部分立杆直接支承在刚刚浇筑完毕且尚未完全凝固的二层混凝土楼板上，导致二层楼板局部开裂。现场还发现，用于搭设脚手架的钢管壁厚普遍不足，设计要求壁厚3.6mm，实测多在2.8mm至3.0mm之间，部分钢管存在严重锈蚀和弯曲变形。扣件抗滑移性能抽检合格率仅为40%。三、事故发生经过及应急救援情况（一）事故发生经过2023年10月14日6时30分许，混凝土班组班长赵某带领8名作业人员进入C区商业裙楼三层作业面，准备进行顶梁板混凝土浇筑作业。在此之前，木工班组已在王某的指挥下完成了该区域的模板支设工作。7时20分，项目专职安全员孙某对作业面进行了巡视，但仅查看了工人的安全帽佩戴情况，未对架体稳定性进行深入检查，便在作业许可书上签字确认。8时00分，混凝土输送泵车就位，开始浇筑作业。浇筑顺序为由东向西推进。10时10分左右，当混凝土浇筑至裙楼中部区域（轴交轴区域）时，现场作业人员听到脚手架发出异常的“咔咔”断裂声。带班班长赵某立即示意泵车停止输送，但泵车司机因未听到指令，继续输送了约0.5立方米混凝土至该区域。10时15分许，支撑体系突然失稳，发生连锁性坍塌。该区域约330平方米的模板、脚手架及刚浇筑的约25立方米混凝土瞬间坠落，将正在下方作业的5名工人掩埋。坍塌产生的冲击波导致周边部分架体发生剧烈晃动，两名在边缘作业的工人随架体坠落至二层，造成重伤。（二）应急救援情况事故发生后，现场其他工友立即拨打了119、120急救电话，并向项目部报告。项目经理张某接到报告后，立即启动了生产安全事故应急救援预案，组织现场安保人员拉起警戒线，疏散无关人员，并调集挖掘机等设备配合救援。10时35分，市消防救援支队抵达现场，立即展开生命探测和人员搜救。由于坍塌物层层叠叠，且混凝土正在逐渐凝固，救援难度极大。救援人员利用生命探测仪确定被困人员位置，采取手工清理与机械吊运相结合的方式，小心翼翼地破拆混凝土块和钢管。12时10分，第一名被困人员被救出，经现场医护人员确认已无生命体征。至14时30分，救援工作结束，共搜救出5名被困人员，其中3人经抢救无效死亡，2人受伤送往医院救治。目前，2名伤员生命体征平稳，正在接受进一步治疗。四、人员伤亡和直接经济损失（一）人员伤亡情况事故共造成3人死亡、2人重伤。具体人员信息如下表：序号姓名性别年龄工种伤亡程度所属单位1刘某某男42混凝土工死亡王某劳务队2陈某某男38混凝土工死亡王某劳务队3周某某男55普工死亡王某劳务队4吴某某男29木工重伤王某劳务队5郑某某男31混凝土工重伤王某劳务队（二）直接经济损失依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等规定，事故造成的直接经济损失包括：1.人身伤亡后所支出的费用：医疗费用（含康复费）、丧葬及抚恤费用、补助及救济费用等，共计约320万元。2.善后处理费用：处理事故的事务性费用、现场抢救费用等，共计约45万元。3.财产损失价值：固定资产损失价值（脚手架、模板、建筑材料损毁）、流动资产损失价值等，共计约215万元。合计直接经济损失约580万元。五、事故原因及性质（一）直接原因1.架体搭设质量严重不合格。经技术鉴定，事故发生区域的扣件式钢管脚手架支撑体系立杆间距过大，扫地杆、剪刀撑等关键构造措施大量缺失，导致架体整体稳定性不足，无法承受混凝土浇筑期间的施工荷载。2.材料材质不达标。现场使用的钢管壁厚普遍低于规范要求，且存在严重锈蚀，降低了立杆的承载能力；劣质扣件的抗滑移性能不足，在荷载作用下发生滑移，导致架体变形。3.违规浇筑作业。混凝土浇筑过程中未严格遵循对称、均匀的原则，且在架体出现异响后未立即停止作业和撤离人员，反而继续输送混凝土，加剧了架体失稳。（二）间接原因1.施工单位主体责任不落实，安全管理混乱。南通建工作为总承包单位，安全生产主体责任严重缺失。首先，违反法律法规规定，将脚手架工程分包给无资质的个人王某，且对王某的劳务队伍缺乏有效的管理，以包代管，未对其实施统一的安全生产教育和培训。其次，项目部技术管理薄弱，未编制高支模专项施工方案，或方案编制流于形式，未针对该商业裙楼的大跨度梁板结构提出具体的安全技术措施。再次，现场安全检查不到位，专职安全员孙某在验收签字时未履行实质性的检查职责，未能发现立杆间距超标、扫地杆缺失等重大安全隐患。2.劳务分包队伍无资质施工，违章指挥。个体包工头王某在不具备任何建筑施工资质的情况下，组织人员进行危险性较大的分部分项工程施工。其安全意识淡薄，为追求进度和节省材料，擅自减小立杆密度，减少扫地杆和剪刀挡的设置，且未对作业人员进行安全技术交底，长期违章指挥、强令工人冒险作业。3.监理单位履职不力，监理失职。宏远监理有限公司未认真履行建设工程安全生产监理职责。项目总监理工程师李某长期不在岗，由不具备资格的监理员代行职责。监理部未对高支模专项施工方案的实施情况进行严格监理，在架体搭设过程中未进行有效的旁站监理，未及时制止和报告违规搭设行为。在混凝土浇筑前，未对架体验收情况进行核查，便在混凝土浇筑令上签字，默许了违规施工行为。4.建设单位未有效履行安全管理职责。锦绣置业有限公司对施工现场的安全管理协调不力，对施工单位违法分包行为失察。在工程进度款支付中，未严格审查安全生产费用的落实情况，导致安全投入不足。（三）事故性质经调查认定，该起事故是一起因施工总承包单位违法分包、劳务队伍违章施工、监理单位监理失职而引发的较大生产安全责任事故。六、责任认定及处理建议（一）建议免予追究责任人员1.刘某某、陈某某、周某某，事故中死亡。鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。（二）建议移送司法机关处理人员1.王某，劳务队负责人。作为无资质施工的实际组织者，擅自改变搭设参数，违章指挥，对事故发生负直接责任。其行为涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。2.张某，南通建工项目经理。作为项目部安全生产第一责任人，未履行安全生产管理职责，允许无资质队伍进场施工，未组织编制专项施工方案，对事故发生负主要领导责任。其行为涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。3.孙某，南通建工项目专职安全员。未履行安全检查职责，在架体存在重大隐患的情况下签字同意进行混凝土浇筑，对事故发生负重要管理责任。其行为涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。（三）建议给予行政处罚及党纪政务处分人员1.李某，宏远监理项目总监理工程师。长期不在岗，未履行总监职责，对事故发生负监理责任。建议由市住房和城乡建设局依法吊销其注册监理工程师证书，五年内不予注册；建议由所在单位给予开除处分，并按程序上报上级主管部门给予相应的党纪政务处分。2.赵某，南通建工公司分管安全的副总经理。对公司项目部的安全管理监督不力，对违法分包行为失察，对事故发生负管理责任。建议由市应急管理局依法给予其上一年年收入40%的罚款；建议由南通建工公司按照公司规定给予降级处分。3.陈某，锦绣置业有限公司工程部经理。对施工现场安全协调不力，对事故负有一定管理责任。建议由锦绣置业有限公司给予撤职处分。（四）建议给予行政处罚的单位1.南通建工。对事故发生负主体责任。建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定，给予其罚款人民币150万元的行政处罚；建议由市住房和城乡建设局依法暂扣其安全生产许可证60日，并将其列入建筑市场主体“黑名单”。2.宏远工程监理有限公司。对事故发生负监理责任。建议由市住房和城乡建设局依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条之规定，给予其罚款人民币30万元的行政处罚；责令停业整顿3个月。3.锦绣置业有限公司。建议由市住房和城乡建设局依据《建设工程安全生产管理条例》第五十五条之规定，给予其警告，并处人民币20万元罚款。七、事故防范和整改措施为深刻吸取此次事故教训，有效防范和坚决遏制类似生产安全事故的发生，提出以下防范和整改措施：（一）严格落实建筑施工企业主体责任各建筑施工企业必须严格遵守法律法规，严禁将工程违法分包给无资质的单位或个人。要加强对分包队伍的管理，坚决杜绝以包代管。要建立健全安全技术管理制度，对于超过一定规模的危险性较大的分部分项工程，必须严格按照规定编制、审核、论证专项施工方案，并在施工过程中严格按方案实施。项目经理、安全员等关键岗位人员必须切实履行职责，加强对施工现场的安全检查，特别是对脚手架、模板支撑体系等关键部位的检查验收，确保各项安全措施落实到位。（二）强化施工现场劳务作业人员管理施工单位应加强对劳务作业人员的安全教育培训和考核，未经教育培训合格的人员不得上岗作业。要严格落实安全技术交底制度，在每道工序施工前，必须向作业人员进行详细的安全技术交底，并由双方签字确认。要加强对作业人员违章行为的查处力度，严禁违章指挥、强令冒险作业。同时，要改善作业环境，为作业人员配备合格的个人防护用品。（三）切实履行工程监理监理职责监理单位要建立健全监理工作责任制，配备满足工程要求的监理人员。项目总监理工程师必须在岗履职，加强对施工现场的巡视、旁站和平行检验。监理部在审查施工组织设计和专项施工方案时，必须严格把关；在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当立即要求施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，监理单位应当及时向有关主管部门报告。（四）加强建筑材料和设备的质量管理施工单位、监理单位要严格对进场的建筑材料、构配件和设备进行查验。对于钢管、扣件等脚手架材料，必须查验产品合格证和检测报告，并按规定进行现场抽样复试，严禁使用壁厚不足、锈蚀严重、变形弯曲的劣质钢管和不合格扣件。对于不合格的材料，必须坚决清退出场。（五）加大对违法行为的查处力度各级住房和城乡建设主管部门、应急管理部门要加大对建筑工地的监督检查力度，特别是针对高支模、深基坑、起重机械等危险性较大的分部分项工程，要开展专项治理。严厉打击违法分包、转包、挂靠等违法违规行为，对检查中发现的安全隐