眼外伤急诊处理专家共识（2026版）

眼外伤急诊处理专家共识（2026版）眼外伤是眼科临床中最为急迫且复杂的急症类别之一，其病情演变迅速，致盲率极高，且常伴随全身多发伤，对急诊医生的初步评估、处理决策以及后续的专科治疗提出了极高的要求。随着医疗技术的进步，尤其是微创玻璃体手术、广角成像系统以及新型生物材料在眼科的应用，眼外伤的救治理念与技术在近年来有了显著更新。为了进一步规范眼外伤急诊处理流程，提高救治成功率，最大限度地挽救患者视功能，本共识在既往版本的基础上，结合最新的临床证据及专家经验，对眼外伤急诊评估、处理原则及并发症防治进行了全面阐述。一、急诊初步评估与急救原则眼外伤的急诊处理首重“快”与“准”，在患者到达急诊科的第一时间，必须建立有序的评估流程。这一阶段的核心任务是明确伤情、挽救生命、保护眼球，并为后续治疗创造条件。1.全身状况评估与生命支持在处理眼部伤情前，必须首先排除危及生命的全身损伤。严重眼外伤常伴随颅脑损伤（如面颅骨折、脑震荡）、多发性骨折或内脏破裂。对于意识不清的患者，应遵循创伤高级生命支持（ATLS）原则优先处理呼吸道、呼吸及循环问题。只有在患者生命体征平稳的前提下，方可进行详细的眼科检查。若患者因颅脑损伤等原因无法配合眼科检查，需在全身麻醉支持下进行探查。2.病史采集要点在短时间内获取关键信息对判断伤情至关重要。应重点询问受伤时间、地点、致伤物性质（如高速飞行物、化学试剂、热源、钝器等）、受伤时的姿势以及是否佩戴防护镜。对于化学伤，必须明确化学物质的种类（酸性、碱性或中性）、浓度及接触时间；对于异物伤，需了解异物是否为磁性金属。此外，还应询问患者的既往眼病史（如高度近视、青光眼、内眼手术史）及破伤风免疫接种情况。3.眼部急诊检查规范急诊检查应遵循“先健眼、后患眼；先外眼、后内眼；无创检查先行，有创操作在后”的原则，严禁对怀疑有眼球破裂伤的患者进行任何形式的眼球压迫（如翻转眼睑、指测眼压），以免造成眼内容物进一步脱出。视力检查：尽可能进行裸眼视力和矫正视力检查。对于无法配合的患者，可通过检查眼球追随运动、对光反射来判断视功能。若患者佩戴隐形眼镜，应先取出再检查。裂隙灯显微镜检查：观察眼睑有无撕裂、出血，结膜有无充血、水肿或裂口，巩膜有无暴露，角膜伤口的大小、形态、有无虹膜嵌顿，前房深度，瞳孔形状和对光反射，晶状体情况。眼底检查：在散瞳（排除开放性损伤禁忌后）条件下，利用间接检眼镜或裂隙灯配合前置镜检查眼底，重点关注玻璃体积血、视网膜脱离、脉络膜破裂或视神经损伤情况。影像学检查：眼科B超是评估眼球后段伤情的重要工具，但在开放性眼球损伤操作时需轻柔，避免探头直接压迫眼球。CT扫描是眼眶骨折、眼内异物（金属、高密度异物）及颅内损伤的首选检查。MRI主要用于排查非磁性异物及视神经管骨折，但严禁用于磁性异物患者。二、开放性眼球损伤的急诊处理开放性眼球损伤包括角膜裂伤、巩膜裂伤、眼球破裂伤等，是眼外伤中预后最差的一类。急诊处理的目的是闭合伤口、恢复眼球完整性、预防感染及交感性眼炎。1.伤口分类与评估根据伤口位置和形态，可分为：单纯角膜裂伤：伤口局限于角膜，未伴有眼内组织脱出或嵌顿。角巩膜裂伤：伤口跨越角膜缘，涉及角膜和巩膜。巩膜裂伤：伤口位于巩膜，常伴有结膜下大量出血或隐匿性破裂，极易漏诊。眼球破裂伤：严重钝挫伤导致的眼球壁全层裂开，通常伤口较大，眼内容物大量流失。2.急诊手术缝合原则一旦确诊为开放性眼球损伤，应在全身应用抗生素的前提下，尽早（通常在24小时内，越早越好）进行伤口修复手术。麻醉选择：全身麻醉为首选，尤其是对于儿童及配合度差的患者，以避免术中眼眶压力骤升导致眼内容物涌出。缝合材料：角膜伤口通常使用10-0尼龙线，巩膜伤口使用8-0或9-0可吸收或不可吸收缝线。缝合技巧：角膜伤口：应在显微镜下仔细清理伤口表面的异物及嵌顿的虹膜组织（除非缺血坏死严重，否则应尽量冲洗后还纳）。缝合时应保持针距均匀，深度达角膜厚度的2/3至全层，利用水密状态重建前房。对于不规则伤口，可采用荷包缝合或瓣状缝合技术。巩膜伤口：沿角膜缘剪开球结膜，充分暴露伤口。缝合时应避开直肌附着点，必要时可断直肌以便暴露。缝合后需检查眼底，排除视网膜脱离或脉络膜上腔出血。眼内异物处理：对于眼内异物，原则上应在修复伤口的同时或二期（通常在1-2周内）取出。磁性异物可通过磁铁吸出，非磁性异物需通过玻璃体手术用镊子取出。异物取出后，需在玻璃体腔注入抗生素预防眼内炎。3.抗生素与破伤风预防开放性眼球损伤是眼内炎的高危因素。急诊应立即全身给予广谱抗生素，推荐第三代头孢菌素（如头孢他啶联合万古霉素）静脉滴注，以覆盖革兰氏阳性菌和阴性菌。若伤口被土壤或粪便污染，需加用甲硝唑以防治厌氧菌感染。所有开放性眼外伤患者均应常规注射破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白。三、闭合性眼球损伤的急诊处理闭合性眼球损伤主要由钝力引起，损伤机制复杂，可导致眼球从前到后的多种结构损伤。1.前段损伤处理外伤性前房积血：主要治疗原则是促进积血吸收、预防继发性青光眼和角膜血染。患者应采取半卧位休息，双眼包扎以减少眼球活动。应用止血剂（如卡巴克络）、糖皮质激素减轻炎症反应。眼压升高时，局部及全身使用降眼压药物。若出现继发性前房积血、眼压无法控制或角膜血染倾向，应及时行前房穿刺冲洗术。外伤性瞳孔散大或虹膜根部离断：轻度瞳孔散大多无需特殊处理。若虹膜根部离断导致单眼复视、瞳孔变形或光学区遮挡，应在炎症消退后行虹膜根部复位术。晶状体半脱位或脱位：晶状体半脱位若无明显视力下降及青光眼，可保守观察；若晶状体脱入前房引起急性青光眼，应急诊手术摘除晶状体；若脱入玻璃体腔，需联合玻璃体手术切除。2.后段损伤处理玻璃体积血：少量积血可保守治疗，利用药物促进吸收。若积血长时间不吸收（超过2-3周）或伴有视网膜脱离风险，应行玻璃体切割术。视网膜震荡与脱离：视网膜震荡通常可自行恢复。外伤性视网膜脱离常伴有裂孔，需尽早行视网膜复位手术（如巩膜扣带术或玻璃体切割联合硅油填充术）。脉络膜破裂：无特殊治疗，主要针对并发症（如脉络膜新生血管）进行光凝或抗VEGF治疗。视神经损伤：包括视神经挫伤和视神经鞘膜下出血。急诊大剂量糖皮质激素冲击治疗（如甲泼尼龙）仍为主要手段，旨在减轻视神经水肿。若影像学提示视神经管骨折压迫视神经，可考虑行视神经管减压术，但手术时机和疗效尚存争议。四、眼附属器损伤的急诊处理1.眼睑皮肤裂伤眼睑皮肤血供丰富，愈合能力强，但修复需兼顾功能与美观。清创缝合时应准确对位，避免睑缘切迹或内翻外翻。若伴有泪小管断裂，应在显微镜下行泪小管吻合术，并置入硅胶管支撑3-6个月。对于眉弓、内眦等部位的撕裂伤，需注意骨折复位及韧带固定。2.眼眶外伤眼眶骨折：单纯眶底骨折若无明显眼球内陷或复视，可保守治疗。若出现眼球内陷大于2mm、眼球运动障碍伴复视、或眶底骨折范围较大，应行眶壁整复手术。眶内出血：轻度出血可自行吸收。若出现急性眶压增高，表现为眼球突出、视力下降、眼球运动受限，需紧急行眶穿刺减压或外侧眶切开减压术，以挽救视功能。五、化学性及热烧伤的急诊处理化学性眼烧伤的严重程度取决于致伤物的化学性质、浓度、接触量和接触时间。其处理核心在于“分秒必争的彻底冲洗”。1.现场急救与急诊冲洗接诊后应立即去除致伤源，翻开眼睑，用大量生理盐水或任何可用的清洁水源持续冲洗结膜囊。冲洗时间至少持续15-30分钟，直至结膜囊pH值恢复至中性（7.0）。对于石灰等遇水放热的物质，应先将其拭去再冲洗。在冲洗过程中，应检查并清除隐藏在穹窿部结膜的固体颗粒。2.酸烧伤与碱烧伤的区别酸性物质使组织蛋白凝固，形成“凝固层”，可一定程度上阻止酸向深层渗透，因此损伤通常相对表浅。碱性物质能溶解脂肪和蛋白质，产生皂化反应，极易向深层组织渗透，预后远较酸烧伤差。3.药物治疗胶原酶抑制剂：如依地酸钠（EDTA）或维生素C，可抑制角膜胶原溶解，预防角膜穿孔。抗生素：预防感染，局部使用广谱抗生素眼药水及眼膏。糖皮质激素：早期（3-5天内）局部应用可减轻炎症反应，但长期使用可能抑制上皮修复并促进胶原溶解，故应短期使用后迅速停药。扩瞳剂：散瞳以防止虹膜粘连。自家血清：滴用自家血清可提供营养因子，促进角膜上皮修复。4.手术治疗若出现角膜溶解变薄、穿孔倾向，应行羊膜移植术覆盖眼表。对于严重睑球粘连，后期需行眼表重建术或角膜移植术。六、特殊类型眼外伤的处理1.眼内炎眼外伤是外源性眼内炎的主要原因。临床表现为术后或伤后数天内眼痛加剧、视力骤降、前房积脓、玻璃体混浊。一旦怀疑眼内炎，应立即行玻璃体腔穿刺抽液涂片培养及药敏试验，并玻璃体腔注射万古霉素（1.0mg/0.1ml）和头孢他啶（2.0mg/0.1ml）。同时，应尽早行经睫状体平坦部的玻璃体切割术，联合眼内抗生素灌注及硅油填充。2.交感性眼炎这是一种双眼肉芽肿性葡萄膜炎，发生于穿通性眼外伤后，潜伏期通常为2周至2个月。其发病机制与自身免疫有关。预防措施在于彻底处理受伤眼，并尽早摘除无光感的眼球。一旦确诊，需全身及局部大剂量使用糖皮质激素，必要时联合免疫抑制剂治疗。七、心理支持与随访康复眼外伤不仅造成生理伤害，更给患者带来巨大的心理压力，特别是对预后视力丧失的恐惧。急诊处理阶段，医生应给予必要的心理疏导，告知病情及治疗预期，增强患者依从性。随访是眼外伤管理中不可或缺的一环。急诊处理后，应根据伤情制定详细的随访计划：感染监测：术后每日观察，重点注意眼内炎迹象。眼压监测：外伤后早期及晚期均可出现继发性青光眼，需定期测量眼压。视力康复：对于低视力患者，应尽早转介至低视力康复科，借助助视器提高生活自理能力。义眼配戴：对于眼球萎缩或摘除的患者，在伤口愈合稳定后（通常术后3-6周），可配戴义眼片，改善外观。八、眼外伤评分系统（OTS）的应用为了更科学地评估预后和指导治疗，急诊医生应熟练掌握眼外伤评分系统。该系统通过初始视力、眼球破裂伤、眼内异物、伤后视网膜脱离及相对性瞳孔传入障碍五个变量进行评分。变量类别1分2分3分4分5分视力光感/无光感1/200-1/201/19-1/101/9-1/34/5及以上眼球破裂有无---眼内异物有无---视网膜脱离有无---瞳孔传入障碍有无---根据总分，可将眼外伤分为五个等级，分数越高，预后越好。该评分系统有助于医生在急诊阶