尿道损伤急诊处理专家共识（2026版）

尿道损伤急诊处理专家共识（2026版）尿道损伤是泌尿外科急诊中的常见急危重症，多由骑跨伤、骨盆骨折挤压或医源性操作引起。由于其解剖位置特殊，常合并多脏器损伤，若处理不当极易引发尿道狭窄、尿瘘、勃起功能障碍及严重感染等远期并发症。为进一步规范尿道损伤的急诊诊疗流程，提高救治成功率并改善患者预后，特组织国内泌尿外科、急诊医学及创伤外科领域专家，在循证医学基础上结合最新临床研究成果，制定本共识。本共识旨在为各级医疗机构急诊科及泌尿外科医师提供科学、规范、可操作的指导性意见。一、流行病学与病理生理机制尿道损伤在泌尿生殖系创伤中占有重要比例，其中男性尿道损伤发生率远高于女性，这主要归因于男性尿道较长且解剖结构复杂。根据损伤部位，临床上常将其分为前尿道损伤（主要指球部尿道及悬垂部尿道）和后尿道损伤（主要指膜部尿道及前列腺部尿道）。前尿道损伤最常见的原因是骑跨伤，当患者从高处坠落，会阴部骑跨于硬物上时，尿道被挤压于耻骨联合与硬物之间，造成球部尿道挫伤或部分撕裂，严重时可发生完全断裂。此类损伤常伴有会阴部血肿及阴囊肿胀。后尿道损伤则绝大多数并发于骨盆骨折，尤其是车祸或高处坠落引起的骨盆环断裂。当骨盆骨折发生时，附着于前列腺尖部的尿道膜部受到剧烈剪切力的牵拉，导致尿道膜部撕裂甚至断裂。此外，穿透性损伤如枪弹伤、刀刺伤虽相对少见，但病情往往更为复杂，常伴有周围脏器的复合伤。从病理生理角度看，尿道损伤后即刻出现的病理改变包括局部出血、水肿及尿道连续性中断。若未及时处理，血肿机化、感染及瘢痕组织增生将导致尿道狭窄或闭锁。尿外渗是另一重要的病理过程，若尿液渗入会阴浅袋或会阴深袋，可引起广泛的组织坏死和严重感染，甚至引发全身性脓毒血症。值得注意的是，后尿道损伤常涉及尿道括约肌及周围神经血管束的损伤，这与术后尿失禁和勃起功能障碍的发生密切相关。二、急诊评估与诊断策略尿道损伤的准确诊断是制定合理治疗方案的前提。急诊评估应遵循“生命体征优先，全面细致查体”的原则，在确保患者呼吸道通畅及血流动力学稳定的前提下，迅速进行泌尿系统专科评估。2.1临床表现与病史采集详细的病史采集对判断损伤机制至关重要。医师应明确询问受伤的时间、原因、外力性质及作用部位。对于意识不清的患者，应向目击者或急救人员获取相关信息。典型的临床表现包括：1.尿道口出血：这是尿道损伤最直接的体征，绝大多数患者可见尿道口滴血或流血。2.排尿困难及尿潴留：患者常主诉有强烈的尿意但无法排出尿液，或仅能排出少量血尿。3.疼痛：损伤部位及下腹部常有明显的疼痛感，尤其在试图排尿时加剧。4.会阴部血肿与瘀斑：前尿道损伤常表现为蝴蝶状血肿分布于会阴部；后尿道损伤血肿多位于耻骨后，体表不易察觉，但直肠指检可触及。5.合并伤症状：如骨盆骨折引起的休克、下肢活动障碍，或合并直肠、阴道损伤时的血便、阴道流血等。2.2体格检查要点体格检查应按系统、有序进行。重点检查会阴部、阴囊、阴茎及肛门直肠。视诊：观察会阴部皮肤有无挫伤、撕裂，血肿范围及颜色，阴囊是否肿胀呈紫红色。触诊：轻柔触诊耻骨上区，判断膀胱是否充盈。按压会阴部血肿区，观察是否有尿液或血液从尿道口溢出。直肠指检（DRE）：这是诊断后尿道损伤的关键步骤。检查前列腺位置是否正常，有无向上浮动感（提示前列腺尖部尿道断裂）。指套上是否有血迹提示可能合并直肠损伤。注意，若前列腺位置固定且有压痛，可能仅为挫伤；若触及空虚的前列腺窝，则高度提示完全性断裂。2.3辅助检查选择在急诊环境下，辅助检查应遵循快速、准确的原则。1.导尿检查：这是高度争议且需极度谨慎的操作。在明确诊断或高度怀疑尿道损伤时，严禁盲目试行导尿。粗暴的插管可能将部分撕裂变为完全断裂，或将假道造成真道，加重损伤并引入感染。仅在怀疑轻微损伤且逆行尿道造影阴性时，可由经验丰富的医师在直视下轻柔试插。2.逆行尿道造影（RUG）：这是诊断尿道损伤的“金标准”。操作时，患者取平卧位或斜坡位（30度），使用F12-14Foley导尿管，气囊注水2-3ml后轻提封闭尿道外口。经导管注入15%-20%的泛影葡胺或碘佛醇等造影剂20-30ml。在注入过程中摄片或动态透视观察。若造影剂外溢且未进入膀胱，提示尿道断裂；若造影剂进入膀胱但有外溢，提示部分撕裂；若仅显示尿道狭窄但无外溢，可能为挫伤。3.计算机断层扫描（CT）：对于合并骨盆骨折或多发伤的患者，CT是首选。三维重建可清晰显示骨盆骨折移位情况，间接推断尿道损伤的可能性。CT尿道造影（CTU）在急诊亦可采用，能同时显示尿外渗范围及膀胱情况。4.超声检查：主要用于评估膀胱充盈程度及腹腔、腹膜后积液情况，对尿道损伤的直接诊断价值有限。三、损伤分型与分级为统一治疗标准，便于学术交流，本共识推荐采用美国创伤外科协会（AAST）器官损伤评分委员会制定的尿道损伤分级标准，该标准基于解剖学损伤程度，对预后判断有重要指导意义。分级描述I级挫伤：尿道受压或震荡，尿道黏膜完整，造影检查无外渗。II级裂伤：尿道部分撕裂，造影剂可见外渗，但仍有部分造影剂进入膀胱。III级裂伤：尿道严重撕裂，造影剂外渗明显，极少或无造影剂进入膀胱。IV级断裂：尿道完全横断，造影剂完全外溢，无造影剂进入膀胱，断端分离明显。V级复杂损伤：合并膀胱颈撕裂或合并阴道/直肠撕裂。此外，临床上常根据损伤部位将后尿道损伤分为：I型：尿道被前列腺韧带拉伸，但未撕裂，造影示尿道延长。II型：膜部尿道在前列腺尖部撕裂，合并尿外渗至盆膈上方。III型：膜部尿道撕裂且合并勃起神经损伤或膀胱颈撕裂。四、急诊处理原则与初期复苏尿道损伤的处理应遵循ATLS（高级创伤生命支持）原则，优先处理危及生命的出血、气道及呼吸循环问题。在患者生命体征平稳后，再进行泌尿系统的专科处理。4.1抗休克治疗骨盆骨折及后尿道损伤常伴有大量腹膜后出血，易导致失血性休克。急诊处理的首要任务是建立静脉通道，快速补液、输血，维持有效循环血量。对于骨盆骨折不稳定的大出血，在抗休克无效时，应尽早考虑介入栓塞止血或外固定支架固定骨盆以减少出血。4.2控制感染尿道损伤后，血肿是细菌良好的培养基。一旦发生感染，不仅影响愈合，还可导致全身脓毒血症。因此，应在入院早期即开始使用广谱抗生素，覆盖革兰氏阴性菌及厌氧菌。后期根据细菌培养及药敏结果调整用药。对于合并开放性伤口或肠道损伤的患者，必须使用破伤风抗毒素。4.3膀胱造瘘术当怀疑或确诊尿道损伤，且无法进行安全导尿时，耻骨上膀胱造瘘是暂时解决尿路梗阻、引流尿液的最佳选择。这不仅避免了盲目插管加重损伤的风险，还能通过尿流改道促进局部血肿机化和炎症消退。操作指征：确诊尿道断裂；造影剂外溢严重；合并骨盆骨折需其他手术处理；试插导尿管失败。操作方法：在局麻下，于耻骨上两横指处穿刺或切开，抽出尿液证实进入膀胱后，置入造瘘管。对于膀胱充盈不佳的患者，可在超声引导下进行穿刺，以提高安全性和成功率。五、前尿道损伤的急诊处理前尿道（球部及悬垂部）损伤的处理相对后尿道简单，但若处理不当，后期尿道狭窄发生率极高。5.1保守治疗对于造影检查显示为轻度挫伤（I级）或轻微裂伤（II级），且能顺利置入细软导尿管的患者，可尝试保守治疗。保留导尿管10-14天，期间保持引流通畅，合理使用抗生素。拔管后需常规行尿道造影或排尿期膀胱尿道造影（VCUG），确认无狭窄及外渗后方可出院。若拔管后排尿困难，应尽早行尿道扩张。5.2手术治疗对于严重裂伤（III级）或完全断裂（IV级），以及伴有严重会阴部血肿、伤口污染的患者，应积极行手术探查。清创与血肿清除：取会阴部切口，彻底清除血肿及坏死组织，寻找尿道断端。端端吻合术：这是急诊处理前尿道损伤的首选术式。修剪两断端至正常组织，用3-0或4-0可吸收线进行端端吻合，一般缝合4-6针。吻合时应确保无张力，必要时可游离远端尿道以减张。并发症预防：术中应避免过度游离海绵体，以免影响血供导致术后勃起功能障碍。术后常规留置导尿管2-3周。六、后尿道损伤的急诊处理策略后尿道损伤的处理一直是泌尿外科争议的焦点。核心争议在于：急诊行尿道吻合（早期修复）还是仅行耻骨上膀胱造瘘（延期修复）。随着微创技术的发展及对勃起功能障碍（ED）认识的加深，目前的趋势更倾向于延期修复或微创下的早期会师。6.1早期尿道吻合术的局限性早期开放手术行尿道端端吻合，虽然能恢复尿道连续性，但需要在血肿活跃的耻骨后间隙进行操作，出血多，视野不清。更重要的是，术中为了暴露断端和游离尿道，极易损伤支配勃起的神经血管束，导致术后ED发生率高达30%-50%。此外，骨折碎片未愈合，固定困难，术后再狭窄率亦不低。因此，除非合并膀胱颈撕裂、直肠破裂等需开腹处理的急腹症，本共识不推荐在急诊期行开放性尿道吻合术。6.2微创内镜下的会师术随着腔内技术的普及，尿道会师术已从传统的开放手术转向内镜下操作。对于部分撕裂或断端移位不明显的后尿道损伤，可在急诊行内镜下会师。操作要点：在膀胱镜监视下，经尿道外口插入导丝或导管，通过损伤段进入膀胱，引入导尿管。若无法通过，可经耻骨上造瘘口插入膀胱镜逆行寻找尿道内口，与顺行操作对接（“对吻”技术）。优势：创伤小，出血少，不干扰耻骨后血肿，对勃起神经影响小。缺点：可能造成尿道假道，且后期多数患者仍需行尿道狭窄切开或成形术。6.3延期修复术（推荐方案）对于严重的后尿道损伤（III、IV级），特别是骨盆骨折严重移位、生命体征不稳定或合并多发伤的患者，本共识强烈推荐急诊仅行耻骨上膀胱造瘘，待患者全身情况稳定、骨盆骨折愈合后（通常为伤后3-6个月），再行延期尿道成形术。理论基础：耻骨后血肿机化后可起到一定的固定作用；勃起神经在急性期水肿、敏感，延期手术可避开此期；骨盆愈合后提供了稳定的操作平台。优点：手术成功率高，狭窄复发率低，ED及尿失禁发生率显著低于急诊开放手术。操作步骤：通常采用经耻骨后途径或经会阴途径，切除瘢痕组织，行端端吻合。必要时采用耻骨联合切除途径以缩短尿道距离。七、特殊类型尿道损伤的处理7.1女性尿道损伤女性尿道短而宽，损伤相对少见，但多合并阴道撕裂伤。诊断主要依靠阴道检查和逆行尿道造影。处理上，应立即行耻骨上膀胱造瘘。若发现阴道撕裂，应同时行清创缝合，并修补尿道断端，防止尿道阴道瘘的发生。术后需定期随访，监测尿失禁情况。7.2儿童尿道损伤儿童尿道细小，周围组织薄弱，骨盆骨折易导致尿道完全断裂且伴有膀胱颈向上移位。由于儿童阴茎勃起组织发育中，急诊手术极易导致成年后严重的勃起功能障碍。因此，儿童后尿道损伤更倾向于保守的膀胱造瘘及延期修复。在行延期修复时，常需采用经耻骨联合途径以克服高位断端的吻合困难。7.3医源性尿道损伤多见于经尿道前列腺电切术（TURP）、膀胱镜检查或长期留置导尿管导致的压迫性坏死。急诊处理关键是及时发现。若术中发现穿孔，应立即停止手术，留置导尿管或行耻骨上膀胱造瘘，并加强抗感染。对于迟发性穿孔，处理原则同创伤性损伤。八、并发症的防治与长期管理尿道损伤的救治不仅限于急诊期的处理，更包括对远期并发症的预防和长期管理。8.1尿道狭窄尿道狭窄是尿道损伤最常见的后遗症，发生率可达30%-60%。预防：急诊期避免盲目插管，保证引流通畅，合理控制感染。治疗：对于短段狭窄（<1cm），首选内镜下尿道内切开（DVIU）；对于长段狭窄或复发性狭窄，应行开放性尿道成形术（端端吻合或替代物修补）。尿道扩张是辅助手段，不可过度频繁以免加重损伤。8.2勃起功能障碍（ED）后尿道损伤患者ED发生率约为10%-30%，主要与膜部尿道损伤程度及初期处理方式有关。机制：主要为神经源性（勃起神经损伤）和血管源性（海绵体动脉损伤）。管理：伤后应向患者交待可能出现的性功能问题。早期可给予PDE5抑制剂治疗，若无效，可在伤后6-12个月考虑阴茎假体植入或血管重建手术。8.3尿失禁主要见于合并膀胱颈撕裂或括约肌损伤的严重后尿道损伤。轻度尿失禁可通过盆底肌锻炼、药物治疗改善；重度尿失禁常需行人工尿道括约肌植入术。九、总结与建议尿道损伤的急诊处理需要医师具备敏锐的判断力和扎实的技术