医学26年：急性肾损伤诊疗进展 查房课件

202XLOGO1定义与风险分层体系的演进演讲人2026-05-02定义与风险分层体系的演进01AKI治疗策略的进展02病因识别与早期诊断技术进展03AKI远期预后与随访管理的新认识04目录医学26年：急性肾损伤诊疗进展查房课件各位同事、规培及进修医师，今天我们围绕急性肾损伤（AKI）的诊疗进展进行教学查房。我从事肾内科临床工作刚好26年，从当年沿用急性肾衰竭的旧概念，到如今建立了完整的AKI分层诊疗体系，我亲眼见证了这个领域每一步的突破，也深刻体会到诊疗进展给患者预后带来的实实在在的改变。今天我会从定义分层、早期诊断、治疗策略、预后管理四个维度，梳理这26年来的核心进展，帮助大家建立更贴合临床实际的诊疗思维。01定义与风险分层体系的演进定义与风险分层体系的演进AKI诊疗进展的核心起点，是定义与分层体系的不断完善，这个过程本质是我们对疾病认知的不断前移。1命名与核心定义的变迁我刚参加工作时，临床普遍沿用**急性肾衰竭（ARF）**的诊断概念，因为没有统一的诊断标准，不同研究报告的发病率差异可达3倍以上，临床中只有出现少尿无尿、显著氮质血症才会诊断，很多轻型肾损伤被漏诊，等到确诊时肾实质损伤已经不可逆转。我印象很深，刚工作第一年我管的11例ARF病人，最终死亡率达到了54%，那个时候面对重型病人，我们能做的其实非常有限。2005年急性肾损伤网络（AKIN）正式提出了**急性肾损伤（AKI）**的概念，将诊断门槛前移，覆盖了从轻度肾损伤到重型肾衰竭的连续疾病过程；2012年KDIGO出台全球首个AKI临床实践指南，确立了沿用至今的AKI诊断标准：48小时内血清肌酐升高≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/L），或7天内血清肌酐升高≥1.5倍基线值，或持续6小时尿量<0.5ml/(kgh)。1命名与核心定义的变迁这个标准刚推出时，不少同行质疑“肌酐升一点也算肾损伤？是不是过度诊断”，经过10余年的临床验证，我们已经确认，早期识别轻型AKI能显著降低进展为重型AKI的风险，这个定义的更新是AKI诊疗史上里程碑式的进步。2风险分层体系的细化早期只有KDIGO的1-3期损伤分层，仅能反映损伤的严重程度，无法预测患者的预后转归。近10年来，我们已经从单纯的损伤分层，转变为损伤严重程度结合基础风险的分层体系：目前临床常用的THRIVE评分，可以整合患者年龄、基础慢性肾脏病（CKD）、心衰、恶性肿瘤、是否需要机械通气等危险因素，精准预测AKI患者90天死亡风险，帮助我们区分低风险和高风险患者，制定差异化的干预策略。上个月我管了1例腹腔镜直肠癌术后AKI1期的老年患者，THRIVE评分提示高进展风险，我们提前调整了容量、停用肾毒性药物，最终患者肌酐1周内恢复正常，没有进展到需要肾脏替代治疗的程度，如果放在20年前，我们可能只会定期复查肌酐，等到肌酐明显升高再处理，预后会差很多。3特殊人群的定义修正近年我们也发现，通用诊断标准并不适用于所有人群，因此对特殊人群做了定义修正：对于基础肌肉量减少的老年人，推荐用估算基线肌酐替代真实基线肌酐，避免漏诊；对于慢性肾脏病基础上发生的AKI（AKIonCKD，AoC），推荐优先以肌酐变化幅度而非绝对值诊断，避免低估损伤程度；对于妊娠相关AKI，也调整了肌酐阈值，因为妊娠期间孕妇基础肌酐本身低于普通人群，原来的标准会导致近三成的妊娠AKI漏诊。明确了定义与分层体系的演进，接下来我们聊聊近26年来AKI病因谱变化与早期诊断领域的核心进展，这是改善AKI预后的核心前提。02病因识别与早期诊断技术进展1病因分类的精细化与病因谱变化传统AKI分为肾前性、肾性、肾后性三类，这个分类框架沿用至今，但我们对病因的认识已经更加精细化：近20年来，随着新型药物的广泛应用，药物相关AKI已经成为院内AKI的第三大病因，我们也明确了很多新型药物的肾损伤类型：比如免疫检查点抑制剂相关的小管间质肾炎，SGLT2抑制剂相关的容量不足性AKI、正常血糖酮症酸中毒相关肾损伤，还有靶向药物相关的血栓性微血管病，这些都是我刚工作的时候几乎碰不到的病因。另外，新冠疫情之后，我们对病毒感染直接导致的AKI、病毒感染诱发炎症反应导致的AKI也有了更深刻的认识，这些新的病因谱变化，要求我们临床问诊和检查必须更有针对性。2早期生物标志物的临床转化我刚工作的时候，诊断AKI只能靠血清肌酐和尿量，但是肌酐升高的时候，已经有超过40%的肾单位失去功能，错过了最佳干预时机。近20年来，中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）、肾损伤分子1（KIM-1）、肝型脂肪酸结合蛋白（L-FABP）这些生物标志物已经逐步完成临床转化，进入常规临床应用。我现在对于术后、脓毒症、使用肾毒性药物的高危患者，常规会检测NGAL，比血清肌酐早12-48小时发现肾损伤，我们可以提前启动干预，大幅降低进展风险。目前外泌体miRNA、代谢组学生物标志物的研究也已经进入临床阶段，不仅能早期诊断AKI，还能预测AKI会不会进展为CKD，未来会进一步提升我们的精准诊断能力。3影像学与肾活检技术的观念更新传统怀疑肾后性梗阻AKI只用常规B超，但是对于轻度肾积水、腹膜后纤维化、微小结石导致的梗阻，常规B超漏诊率不低，现在我们推荐对于原因不明的AKI，常规做泌尿系CT成像，漏诊率不到5%；另外，肾超声造影的普及，让我们不用注射碘造影剂就能评估肾皮质灌注，对于鉴别肾前性AKI和急性肾小管坏死，敏感性达到85%以上，比常规超声更准确。在肾活检方面，原来我们对于AKI的肾活检指征非常严格，要等肾功能稳定、病情平稳后才考虑做，但是这个时候很多受损的肾小管已经发生纤维化，就算确诊也错过了最佳干预时机。现在我们的观念已经更新：对于原因不明、1周内肾功能快速进展、没有肾活检禁忌证的AKI，推荐尽早做肾活检明确病因。我最近5年累计做了29例AKI肾活检，其中13例确诊为原发性自身免疫性小管间质肾炎，及时用糖皮质激素治疗后，10例患者肾功能完全恢复，这个结果放在20年前是完全达不到的。3影像学与肾活检技术的观念更新精准的早期识别为治疗策略的优化奠定了基础，近20余年来AKI治疗领域的理念更新，显著降低了AKI的总体死亡率，接下来我们梳理核心的治疗进展。03AKI治疗策略的进展1基础支持治疗的观念更新基础支持治疗是AKI治疗的核心，近20年来我们的观念发生了很多根本性的转变：1基础支持治疗的观念更新1.1容量管理从经验补液到目标导向容量管理我刚工作的时候，碰到AKI习惯大量补液，认为“多补多尿就能促进肾功能恢复”，结果很多老年、心衰患者出现容量过负荷，反而加重肾损伤、诱发肺水肿，死亡率进一步升高。现在我们推荐目标导向性容量管理，根据患者的血流动力学参数，比如平均动脉压、中心静脉压、脉压变异度，维持容量平衡，对于脓毒性AKI，推荐维持平均动脉压在65-75mmHg即可，不需要更高，合并高血压的老年患者也不需要将血压提升到80mmHg以上，避免过度灌注损伤肾小管。1基础支持治疗的观念更新1.2营养支持从低蛋白到个体化适量蛋白支持原来我们认为AKI患者要严格限制蛋白摄入，减少氮质血症，结果很多患者出现严重的负氮平衡，免疫力下降，感染风险升高，肾功能恢复也变慢。我早年碰到很多AKI患者，肾功能慢慢恢复了，但是因为长期低蛋白饮食，出现严重营养不良，最终死于感染，这样的教训非常深刻。现在我们推荐，AKI诊断后24-48小时内就要启动营养支持，非透析患者蛋白摄入维持在0.8-1.0g/(kgd)，接受肾脏替代治疗的患者提升到1.2-1.5g/(kgd)，优先选择肠内营养，这个观念的转变大幅降低了AKI患者的感染相关死亡率。2肾脏替代治疗（RRT）时机与模式的优化RRT是重型AKI治疗的核心手段，这个领域的争议最多，进展也最明显：2肾脏替代治疗（RRT）时机与模式的优化2.1RRT启动时机从早期预防性启动到分层个体化启动原来我们认为，AKI要尽早透析，清除炎症因子和毒素，降低死亡率，也就是所谓的预防性启动，后来多个大型RCT研究，比如AKIKI研究、IDEAL-ICU研究，结果显示，对于没有绝对透析指征（严重高钾血症、重度代谢性酸中毒、尿毒症脑病、容量过负荷心衰）的AKI，早期启动RRT不会降低死亡率，反而会增加RRT依赖的风险。目前我们已经达成共识：根据患者的分层结果决定启动时机，有绝对指征的立刻启动，没有绝对指征的AKI2-3期患者，密切监测肾功能和内环境，延迟启动RRT，大概有三分之一的患者可以自行恢复肾功能，避免不必要的RRT治疗。我自己的临床体会也验证了这个结论，近3年我管理的22例没有绝对指征的AKI3期患者，有7例经过保守治疗肾功能恢复，不需要透析，这个放在20年前，几乎都会早期插管透析。2肾脏替代治疗（RRT）时机与模式的优化2.2RRT模式与剂量的规范化原来临床普遍用间断血液透析，现在我们已经明确：对于血流动力学不稳定、合并脓毒症的重型AKI，优先选择连续性肾脏替代治疗（CRRT），CRRT的血流动力学更稳定，更适合重症患者；在剂量方面，原来提倡高容量CRRT，认为可以清除更多毒素，现在多个研究证实，20-25ml/(kgh)的剂量就足够，高剂量CRRT不会改善预后，反而会增加出血、感染、电解质紊乱的风险。另外，缓慢低效日间透析（SLED）的推广，也给了我们更多选择，对于不能耐受CRRT、或者医疗费用有限的患者，SLED的预后和CRRT相当，更适合临床推广。3新型靶向治疗的进展近10年来，AKI的靶向治疗也有了革命性的突破：比如补体介导的血栓性微血管病（TMA）相关AKI，原来我们只能用血浆置换，死亡率超过50%，一半以上的患者会长期依赖透析，现在补体抑制剂依库珠单抗已经进入临床，我前年管了1例产后TMA合并AKI的患者，确诊后立刻用依库珠单抗治疗，两周后肌酐就从560μmol/L降到130μmol/L，完全脱离透析，这个结果在10年前是完全不敢想的。另外，间充质干细胞治疗严重AKI已经进入二期临床，初步结果显示，间充质干细胞可以促进肾小管上皮再生，降低AKI慢性化的风险，未来会成为严重AKI的重要治疗手段。随着AKI短期生存率的提高，我们对AKI远期预后的认识也不断深入，随访管理已经成为AKI诊疗体系中不可或缺的部分，接下来我们聊聊这个领域的进展。04AKI远期预后与随访管理的新认识1AKI是CKD发生进展的独立危险因素我刚工作的时候，我们普遍认为AKI是可逆性疾病，只要肾功能恢复正常，就不会留下后遗症，患者出院后也不需要随访。近20年来的大量队列研究证实，AKI是CKD、终末期肾病（ESRD）发生进展的独立危险因素，就算AKI后血清肌酐完全恢复正常，5年内发生CKD的风险仍然比没有AKI的人群高2.3倍，AKI分期越高，发生CKD的风险越高，AKI3期患者10年内发生ESRD的风险超过20%。我自己追踪随访了一组10年前我管理的AKI患者，共47例，其中14例在5年内进展到CKD3期以上，占比29.8%，这个结果让我非常惊讶，也让我意识到AKI的长期管理非常重要。2AKI后心血管风险升高近年我们还发现，AKI后不仅会增加肾脏疾病的风险，还会增加心血管事件的风险，AKI后1年内发生心肌梗死、心力衰竭、脑卒中的风险比没有AKI的人群高1.8倍，这个和AKI诱发的内皮损伤、肾素-血管紧张素系统激活、慢性炎症反应有关，所以AKI恢复后，我们不仅要评估肾功能，还要评估患者的心血管风险，早期干预危险因素。3AKI后随访体系的建立现在我们已经把AKI后随访纳入了常规诊疗规范，推荐AKI患者出院后1-3个月复查血清肌酐、尿常规，之后每年复查一次，对于AKI3期、合并基础CKD、老年患者，要每3-6个月复查一次，早期发现CKD，早期干预，延缓CKD进展，降低ESRD的发生风险。我们科现在给每一位AKI出院患者都建立了随访档案，定期提醒复查，已经发现了很多早期CKD患者，及时干预后，进展速度明显减慢。总结回顾我从事肾内科临床的26年，急性肾损伤的诊疗体系发生了翻天覆地的变化：我们从仅能识别终末期急性肾衰竭，到现在可以早期识别轻度肾损伤，实现了诊断关口前移；从经