医学26年：肾动脉造影结果解读 查房课件

202X演讲人2026-05-021本次查房内容与目的目录01.本次查房内容与目的02.肾动脉造影的临床应用基础03.正常肾动脉造影的影像学表现04.常见异常肾动脉造影结果解读05.肾动脉造影结果解读的常见误区06.总结医学26年：肾动脉造影结果解读查房课件01PARTONE本次查房内容与目的本次查房内容与目的今天我们开展继发性高血压病因筛查的教学查房，我从事肾内科及外周血管介入临床工作26年，经手完成及解读肾动脉造影超过1200例，临床中发现不少年轻医师对肾动脉造影的结果解读存在不少误区：要么把正常变异误判为病理性病变，要么漏诊早期有临床意义的狭窄，最终导致治疗偏差，给患者带来不必要的负担。本次查房我们从造影基础、正常表现、异常解读到常见误区，由浅入深梳理肾动脉造影结果解读的规范，为后续临床决策提供准确依据。首先我们先回顾肾动脉造影的临床应用基础，明确检查的适用范围与基本流程，为解读结果做好铺垫。02PARTONE肾动脉造影的临床应用基础肾动脉造影的临床应用基础肾动脉造影是经动脉穿刺置入导管，将对比剂注入肾动脉显示肾动脉形态与血流的检查，目前仍是诊断肾动脉病变的金标准，虽然CTA、MRA等无创检查已经普及，但对于复杂病变的诊断和治疗前评估，肾动脉造影的地位仍不可替代。1肾动脉造影的临床适应症结合我多年临床经验，可将适应症归为四类：1肾动脉造影的临床适应症1.1诊断性适应症主要包括：顽固性高血压、早发高血压（发病年龄<30岁）、恶性高血压、不明原因突发血压升高；单侧肾脏缩小原因待查；无创检查提示肾动脉狭窄但结果不明确，无法指导治疗；不明原因肾功能不全怀疑肾动脉闭塞者。1肾动脉造影的临床适应症1.2治疗前适应症无创检查已经明确肾动脉病变，计划进行介入治疗或外科血管重建治疗前，需要造影明确病变部位、程度、形态特征，指导治疗方案制定。1肾动脉造影的临床适应症1.3疗效评估适应症肾动脉介入治疗或外科手术后，评估血管通畅情况，明确有无支架再狭窄或吻合口狭窄。1肾动脉造影的临床适应症1.4其他适应症怀疑肾动脉瘤、肾动静脉畸形等先天性血管病变；肾脏肿瘤术前评估肿瘤供血动脉，指导术前栓塞治疗。2肾动脉造影的禁忌症肾动脉造影没有绝对禁忌症，仅存在需要权衡获益风险的相对禁忌症：2.2.1严重碘对比剂过敏，经预处理仍不能耐受者；2.2.2未控制的严重肾功能不全，对比剂肾病风险极高且检查无明确治疗指导意义者；需要说明的是，随着等渗对比剂普及和水化方案完善，慢性肾功能不全已经不是绝对禁忌症，若检查获益远大于风险，仍可安全开展；2.2.3未控制的严重高血压、严重心力衰竭、活动性出血；2.2.4妊娠女性，除非挽救生命必需的检查。3造影检查的基本流程与规范目前临床最常用经股动脉穿刺入路，少数解剖特殊的患者可选择桡动脉入路。造影的核心规范是多角度投照：我个人常规操作的流程是，首先做正位腹主动脉造影初步定位双侧肾动脉开口，之后分别做斜位造影——左肾动脉采用左前斜30投照，右肾动脉采用右前斜30投照，充分暴露肾动脉开口，避免开口部病变被主动脉壁斑块影重叠，这一规范我一直坚持，很大程度上避免了漏诊和误判。造影常规分为动脉期、肾实质期、静脉期三个时相采集图像，时相的区分对病变判断非常关键。梳理完造影的临床基础，我们首先需要掌握正常肾动脉造影的表现，只有牢记正常的解剖变异与影像学特征，才能准确识别异常病变，接下来我们来看正常表现。03PARTONE正常肾动脉造影的影像学表现1动脉期正常表现肾动脉通常于第1腰椎水平从腹主动脉侧壁发出，90%以上的人群为单侧1支主肾动脉，10%~20%的人群存在副肾动脉，也就是额外1支或多支肾动脉，多供应肾上极或肾下极，管径天然比主肾动脉细，这是最常见的正常解剖变异，并非病理性病变——我刚参加工作第三年，曾经把一例左侧副肾动脉误报为肾动脉分支狭窄，当时还请上级医师纠正，这个错误我一直记到现在，提醒每一位年轻医师一定要熟悉正常变异，不要把正常当异常。正常主肾动脉走行自然，管壁光滑，从开口到肾门逐渐分出段动脉、叶间动脉，没有局限性狭窄或扩张，管径通常为4~9mm，左肾动脉略粗于右肾动脉。2肾实质期正常表现动脉期之后3~5秒对比剂充盈肾实质，进入肾实质期，正常表现为双侧肾脏轮廓光滑，大小对称，实质染色均匀，没有局灶性充盈缺损或染色缺失；若单侧肾脏长径相差超过1.5cm，就要高度怀疑病变侧肾动脉狭窄导致的肾脏萎缩。3静脉期正常表现造影后5~10秒对比剂随血流进入肾静脉，最终汇入下腔静脉，正常表现为肾静脉走行自然，管壁光滑，没有充盈缺损或外压性狭窄。熟悉了正常肾动脉造影的表现，接下来我们进入本次查房的核心内容：临床常见异常肾动脉造影结果的解读，我会结合我多年经手的病例给大家分析不同病变的特点。04PARTONE常见异常肾动脉造影结果解读1动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（ARAS）ARAS是目前中老年人肾动脉狭窄最常见的病因，占所有肾动脉狭窄的80%~90%，我经手的病例中，70%以上的有临床意义的肾动脉狭窄都是这个类型。1动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（ARAS）1.1典型造影特征ARAS的病变好发于肾动脉开口部及近段1/3，也就是距离腹主动脉开口1cm以内的范围，这和粥样硬化斑块好发于主动脉壁的特点一致。造影典型表现为病变部位管壁不规则，可见偏心性充盈缺损，也就是粥样硬化斑块的投影，严重者表现为向心性狭窄，甚至完全闭塞。我三年前曾经管过一位72岁的老年男性患者，有10年冠心病、糖尿病病史，高血压病史15年，近半年来规律服用三种降压药，血压仍然波动在180/100mmHg左右，肌酐轻度升高，CTA提示右肾动脉起始部狭窄，但因为钙化斑块严重，CTA对狭窄程度估计不准确，我们安排了肾动脉造影，造影发现右肾动脉开口部偏心性狭窄，狭窄程度达到85%，随后我们置入一枚药物洗脱支架，术后三个月患者的降压药就减到了1种，血压稳定在130/80mmHg左右，肾功能也一直保持稳定，这个病例很好的说明了准确解读造影对治疗的指导价值。1动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（ARAS）1.2狭窄程度的解读规范目前临床通用直径法对狭窄程度分级：轻度狭窄：狭窄率<50%；中度狭窄：50%~70%；重度狭窄：>70%；完全闭塞：100%狭窄。这里必须强调：不是所有狭窄都需要干预，只有狭窄率>70%，或是狭窄率50%~70%且跨狭窄压差>20mmHg，才是有血流动力学意义、需要干预的狭窄，不要对无意义的轻度狭窄过度治疗。1动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（ARAS）1.3特殊类型解读部分患者表现为双侧肾动脉狭窄，造影可见双侧肾动脉开口均有病变，严重者会导致双肾萎缩、肾功能进行性下降，临床常被误诊为原发性慢性肾脏病，解读造影时一定要注意结合患者高血压病史，避免漏诊。2纤维肌性发育不良（FMD）FMD是年轻人肾动脉狭窄第二常见的病因，占所有肾动脉狭窄的10%~15%，好发于中青年女性，我去年就收过一个28岁的年轻女性，怀孕20周产检发现血压升高到160/100mmHg，尿蛋白阴性，超声提示右肾比左肾短1.8cm，CTA因为胎动影响显像不清，我们安排了肾动脉造影，造影发现右肾动脉中远段呈典型的串珠样改变，确诊FMD，随后我们做了单纯球囊扩张，术后患者血压恢复正常，足月分娩了健康婴儿，这个病例给我印象很深，FMD只要早发现早处理，预后非常好。2纤维肌性发育不良（FMD）2.1典型造影特征FMD病变主要累及肾动脉中远段及分支，很少累及开口部，最常见的中膜型FMD造影表现为典型的“串珠样改变”，也就是多个节段性狭窄伴狭窄之间的动脉扩张，多数病变不会完全闭塞。2纤维肌性发育不良（FMD）2.2临床解读要点FMD是良性发育性病变，多数对单纯球囊扩张反应良好，不需要常规置入支架，解读造影确诊后不要直接建议支架植入，优先选择球囊扩张，这点和ARAS的处理原则完全不同。3大动脉炎性肾动脉狭窄（TA）大动脉炎是东亚地区年轻人肾动脉狭窄的常见病因，尤其好发于年轻女性，我刚参加工作第一年，就碰到过一个16岁的女孩，因头痛、血压升高达200/120mmHg来院，当时CTA还没有普及，我们做了腹主动脉造影，发现右肾动脉开口部严重狭窄，腹主动脉壁弥漫性不规则，符合大动脉炎的表现，那时候我们还没有普及介入治疗，我们先给她用激素控制炎症，后续联合降压治疗，现在20多年过去了，她还定期来我院随访，病情一直稳定。3大动脉炎性肾动脉狭窄（TA）3.1典型造影特征80%以上的大动脉炎性肾动脉狭窄累及肾动脉开口部和近段，常同时合并腹主动脉或其他大动脉（比如锁骨下动脉、颈动脉）的病变，造影表现为主动脉壁弥漫性不规则，肾动脉开口向心性狭窄，活动期病变边缘模糊，稳定期病变边缘光滑。3大动脉炎性肾动脉狭窄（TA）3.2解读要点解读造影时不能只看肾动脉，一定要观察腹主动脉及其他大动脉的形态，明确有没有其他部位病变；其次一定要结合炎症指标评估疾病活动度，活动期病变不能直接做介入，要先通过药物治疗控制炎症，否则术后再狭窄率非常高。4其他少见异常病变的造影表现在右侧编辑区输入内容4.4.1肾动脉瘤：造影表现为肾动脉主干或分支的局限性囊状或梭形扩张，多数由动脉粥样硬化引起，少数继发于FMD或外伤；在右侧编辑区输入内容4.4.2肾动静脉瘘：造影表现为动脉期肾静脉提前显影，可见扩张的供血动脉和引流静脉，多数继发于肾穿刺活检或外伤，少数为先天性；在右侧编辑区输入内容4.4.3肾动脉栓塞：造影表现为肾动脉主干或分支的充盈缺损，血管中断，远端肾实质不显影，急性栓塞边缘光滑整齐，慢性栓塞边缘不规则；上面我们梳理了常见正常和异常病变的造影表现，结合我26年的临床经验，临床工作中读片经常会碰到一些容易混淆的情况，导致误判，接下来我们就梳理一下这些最常见的误区，帮助大家避免错误。4.4.4肾恶性肿瘤：造影表现为肿瘤区异常新生血管，实质期染色不均匀，可见血管侵犯影，术前造影可以明确供血动脉，指导后续栓塞治疗。05PARTONE肾动脉造影结果解读的常见误区1投照角度不足导致假性狭窄这是临床最常见的误区，肾动脉开口是斜形从腹主动脉发出，若只拍摄正位片，没有做斜位投照，病变会被主动脉壁斑块重叠，要么把正常血管误判为狭窄，要么把轻度狭窄误判为重度狭窄。我就碰到过一例患者，正位造影看左肾动脉开口狭窄70%，换左前斜30度投照后，发现其实只有30%的狭窄，根本不需要干预，所以一定要强调：必须多角度投照，不能依靠单一角度的图像下诊断。2正常副肾动脉误判为分支狭窄前面我们已经提过，10%~20%的正常人存在副肾动脉，副肾动脉本身管径就比主肾动脉细，很多年轻医师会天然把细血管当成狭窄，其实副肾动脉走行自然，管壁光滑，没有局限性狭窄，也不伴对应肾段的染色缺失，只要记住这是正常变异，就不会误判。3肾动脉痉挛误判为固定性狭窄这个错误是我刚工作时候亲身犯过的，印象特别深：当时给一个40岁的高血压患者做造影，导管插至肾动脉开口附近造影，发现肾动脉近段狭窄80%，当时已经准备推送支架，上级医师及时提醒，是不是导管刺激导致的痉挛？我们立刻经导管推注100μg硝酸甘油，两分钟后重复造影，狭窄完全消失，血管形态完全正常。这个教训我记了20多年，提醒所有年轻医师：凡是导管头端附近的狭窄，首先要排除痉挛，推硝酸甘油重复造影后再下结论，贸然放置支架会给患者带来永久性的不必要伤害。4主动脉斑块重叠导致开口病变漏诊ARAS好发于肾动脉开口，正位造影时开口病变会被主动脉壁的粥样斑块影重叠，导致狭窄程度被低估，甚至漏诊，因此一定要常规做斜位投照，充分暴露肾动脉开口，才能准确判断狭窄程度，避免漏诊严重病变。梳理完所有核心内容，今天的教学查房也接近尾声，最后我对今天的内容做一个总结。06PARTONE总结总结回顾我从医26年的临床经验，肾动脉造影至今仍是诊断肾动脉病变的金标准，准确解读肾动脉造影结果，是继发性高血