医学26年：肾科激素应用管理 查房课件

1肾科糖皮质激素应用的核心地位与临床现存问题演讲人2026-05-02

肾科糖皮质激素应用的核心地位与临床现存问题复发难治性肾病的激素方案优化激素不良反应的全程分层防控激素减量与维持阶段的精细化管理肾科常见疾病激素起始方案的规范化制定目录

医学26年：肾科激素应用管理查房课件今天是肾科常规教学查房，我从事肾科临床工作整整26年，在所有肾科常用药物中，糖皮质激素是我们最依赖也最容易出问题的药物。入行第一天我的导师就跟我说，肾科医生会不会看病，首先看激素会不会用，这句话我记了26年。今天我们就围绕肾科激素的全程应用管理，从指征把控、方案制定到减量维持、不良反应防控，一步步梳理，结合我这些年遇到的病例、积累的经验教训，给大家做系统讲解。01ONE肾科糖皮质激素应用的核心地位与临床现存问题

肾科糖皮质激素应用的核心地位与临床现存问题糖皮质激素是目前肾科炎症性、免疫性肾脏疾病的一线基础用药，要规范用好激素，首先要明确其核心价值，理清目前临床存在的共性问题。

1激素在肾科疾病中的核心作用机制我刚入行时只把激素当成“万能消炎药”，对作用机制理解浮于表面，后来遇到足够多的病例才明白，激素对肾脏疾病的作用是分层的，不同疾病依赖不同的效应：

1激素在肾科疾病中的核心作用机制1.1抗炎效应激素可以通过抑制花生四烯酸代谢通路，减少IL-1、TNF-α等促炎因子释放，抑制中性粒细胞、单核细胞在炎症部位的聚集浸润，快速减轻肾脏组织的炎症水肿，这是治疗过敏、感染相关小管间质炎症的核心基础。

1激素在肾科疾病中的核心作用机制1.2免疫抑制效应激素可以减少循环中T、B淋巴细胞的数量，抑制抗原呈递过程，减少自身抗体生成，抑制免疫复合物的沉积，这是治疗自身免疫性肾损害，比如狼疮性肾炎、安卡相关性血管炎肾损害的核心作用。

1激素在肾科疾病中的核心作用机制1.3抗增殖抗渗出效应激素可以抑制肾小球系膜细胞、内皮细胞的异常增殖，降低肾小球毛细血管通透性，减少蛋白从肾小球滤过膜漏出，这也是激素能够快速降低尿蛋白的重要原因。

2目前临床激素应用中常见的不规范问题从我这些年外出会诊、接收转诊病例的情况看，目前激素应用不规范的比例仍然超过40%，最常见的问题可以分为三类：

2目前临床激素应用中常见的不规范问题2.1指征把握不严，过度应用最常见的是给尿蛋白<0.5g/24h的IgA肾病、单纯镜下血尿的患者，或者低危膜性肾病患者盲目用激素，不仅没有额外获益，反而带来了高血糖、感染等副作用，属于典型的过度治疗。我去年在基层会诊遇到一个56岁的低危膜性肾病患者，尿蛋白0.7g/24h，肾功能正常，当地直接上了足量激素，3个月后出现股骨头坏死，非常可惜。

2目前临床激素应用中常见的不规范问题2.2恐惧副作用，剂量不足另一个极端是因为医生或患者恐惧激素副作用，该用足量的时候不敢用足剂量。2018年我科收过一个19岁的微小病变肾病患者，当地因为家长怕孩子变胖影响升学，一直给0.4mg/kg/d的泼尼松，拖了3个月都不缓解，转过来的时候已经有严重的低蛋白血症，双侧胸腹水，连走路都费劲。我们改成标准足量方案后，2周尿蛋白就转阴了，所以该足量的时候必须足量，不能因噎废食。

2目前临床激素应用中常见的不规范问题2.3减量维持不规范这是最常见的问题，我统计过，我们科近10年收治的复发病例中，超过60%的复发和减量过快、停药过早有关。很多患者尿蛋白转阴后就自行停药，或者不听医嘱快速减药，结果不到1个月就复发，反复多次后变成激素依赖，治疗难度大幅升高，甚至进展到慢性肾衰竭。梳理完激素的核心地位和现存问题后，我们从治疗第一步开始，逐一讲解规范管理的要点，首先是起始激素方案的制定，这是治疗成功的基础。02ONE肾科常见疾病激素起始方案的规范化制定

肾科常见疾病激素起始方案的规范化制定起始方案制定的核心原则是：根据病理类型、疾病活动度、患者基础情况分层制定，不搞一刀切。

1原发性肾小球疾病的起始激素方案1.1.1微小病变肾病（MCD）对于青少年和成人初发MCD，起始足量泼尼松1mg/kg/d（最大剂量不超过60mg/d），足量维持8~12周再开始减量，这个原则不能改。早年很多单位用0.5mg/kg/d，缓解率比足量方案低30%以上，我们已经用了几十年的足量方案，证实大部分副作用都是可逆的，不用因为担心副作用随意减起始量。

1原发性肾小球疾病的起始激素方案1.1.2膜性肾病（MN）严格按危险分层制定方案：低危（尿蛋白<4g/24h，肾功能正常）不需要用激素，仅用RAS阻断剂就行；中高危才需要用激素联合免疫抑制剂，起始泼尼松剂量0.5~0.8mg/kg/d，不需要用足量，避免副作用累积，这是我们近10年循证医学证实的最优方案，我2010年之前不管什么膜性都上足量，后来才调整过来，副作用减少了一半，缓解率没有下降。

1原发性肾小球疾病的起始激素方案1.1.3IgA肾病仅对于尿蛋白持续>1g/24h、RAS阻断剂治疗3个月不缓解的患者才用激素，起始剂量0.5~1mg/kg/d，根据患者体重、基础病调整，尿蛋白<1g/24h绝对不用激素，这点必须牢牢记住。

1原发性肾小球疾病的起始激素方案1.1.4局灶节段肾小球硬化（FSGS）起始足量1mg/kg/d，足量维持要延长到12~16周再判断疗效，因为FSGS起效比MCD慢很多。我有一个28岁的FSGS病人，用了12周尿蛋白还有2g，当时大家都觉得是激素抵抗，我让他再坚持两周，14周的时候尿蛋白完全转阴，现在已经12年了，肾功能一直正常，所以不要提前停药，要给足够的起效时间。

2继发性肾小球疾病的起始激素方案2.1狼疮性肾炎（LN）根据病理分型制定：Ⅱ型LN用中小剂量泼尼松0.5mg/kg/d；Ⅲ型、Ⅳ型活动期LN，先用甲泼尼龙500mg/d冲击治疗3天，再改成口服泼尼松1mg/kg/d维持，我早年习惯用1000mg/d冲击，后来证实500mg的疗效和1000mg相当，感染风险降低一半，所以现在常规用500mg冲击。

2继发性肾小球疾病的起始激素方案2.2安卡相关性血管炎肾损害活动期同样先予甲泼尼龙冲击治疗3天，后续口服激素的减量速度比LN更快，因为这类患者年龄更大，感染风险更高，要尽快把激素降到低剂量。

2继发性肾小球疾病的起始激素方案2.3过敏性紫癜性肾炎仅对于尿蛋白持续>1g/24h的患者才用激素，轻度镜下血尿、少量蛋白尿不需要用，避免过度治疗。

3急性肾损伤与小管间质疾病的起始激素方案3.1药物过敏性急性间质性肾炎停药后肾功能不恢复、肾活检提示炎症活动的患者，用中等剂量泼尼松0.5~1mg/kg/d，2周后开始减量，总疗程4~6周就够，不需要长期用。我十年前收过一个左氧氟沙星过敏的间质性肾炎患者，停药后肌酐涨到480μmol/L，用了泼尼松2周肌酐就降到正常，效果非常明确。

3急性肾损伤与小管间质疾病的起始激素方案3.2新月体肾炎不管是哪种病因的新月体肾炎，只要病理提示活动，都要先予甲泼尼龙冲击治疗，这是挽救肾功能的关键，不能耽误时间等其他结果。起始方案制定正确只是第一步，激素治疗的长期预后，很大程度上取决于减量和维持阶段的管理，接下来我们讲这一阶段的精细化管理要点。03ONE激素减量与维持阶段的精细化管理

1激素减量的基本原则1.1完全缓解后再开始减量没有达到临床缓解不能着急减量，很多医生看到尿蛋白下降一点就开始减，结果前功尽弃，这点我们反复强调还是有很多人犯错误。

1激素减量的基本原则1.2缓慢减量，个体化维持足量治疗后，每2~3周减去原用量的10%，当减到10~15mg/d的时候，减量速度要进一步放慢，每4~6周减1片，这个节奏是几十年临床验证的，能把复发风险降到最低。

2不同疾病的维持方案差异2.1原发性肾病综合征微小病变肾病缓解后，减到10mg/d维持半年就可以尝试停药；FSGS缓解后，10mg/d要维持1~2年。

2不同疾病的维持方案差异2.2自身免疫性肾病狼疮性肾炎缓解后，5~10mg/d的低剂量激素要维持2~3年以上，部分高危患者需要长期维持，不能随意停药。我有一个狼疮性肾炎病人，停药半年后复发，进展到尿毒症透析，这个教训我记了15年，所以现在我们要求狼疮病人绝对不能自行停药。

3特殊人群的激素剂量调整3.1老年患者70岁以上的老年患者，起始剂量要减到0.6~0.8mg/kg/d，因为老年患者合并糖尿病、高血压、骨质疏松的比例高，对激素副作用耐受性差，适当减起始量不会影响疗效，还能大幅降低副作用风险，这是我这么多年总结出来的经验。

3特殊人群的激素剂量调整3.2妊娠合并肾病只能用泼尼松或泼尼松龙，不能用地塞米松和倍他米松，因为胎盘可以灭活泼尼松，对胎儿影响小，地塞米松不能被胎盘灭活，会影响胎儿发育。我2015年接诊过一个狼疮妊娠的病人，当地一开始给了地塞米松，胎儿发育偏小，换成泼尼松后胎儿发育就正常了，现在小孩已经上小学了，一切健康。

3特殊人群的激素剂量调整3.3合并基础疾病的患者合并糖尿病、骨质疏松的患者，起始就适当减低激素剂量，同时提前启动副作用预防，不能等副作用出现了再处理。做好了方案制定和维持管理，接下来就是激素应用中不可忽视的一环：不良反应的全程防控，这是提高患者依从性、保证治疗安全的核心。04ONE激素不良反应的全程分层防控

激素不良反应的全程分层防控激素不良反应不是不可避免的，只要提前防控，大部分都可以避免或者减轻，我总结的核心原则是：用药前评估，用药中监测，出问题早处理。

1用药前风险分层评估用激素前常规询问病史，排查有没有消化道溃疡、结核病史、糖尿病、骨质疏松、精神疾病史，高危人群提前制定预防方案，不能等出了问题再处理。我刚工作的时候遇到一个32岁的肾病综合征病人，有胃溃疡病史，用激素没有加胃黏膜保护剂，结果出现消化道大出血，差点没救过来，这个教训我记了26年，现在只要用激素超过10mg/d超过2周，常规加用胃黏膜保护剂或者PPI，再也没有出过类似的问题。

2不同不良反应的预防处理2.1胃肠道不良反应剂量超过10mg/d的患者，常规加用PPI或胃黏膜保护剂，有溃疡病史的患者必须全程用，不能停。

2不同不良反应的预防处理2.2糖脂代谢异常用药前常规查空腹血糖，用药后每周监测血糖，糖尿病患者调整降糖方案，不需要停用激素，只要把血糖控制好就行。

2不同不良反应的预防处理2.3骨不良反应所有用激素超过3个月的患者，不管年龄大小，常规补充钙剂和维生素D，65岁以上或者有骨质疏松高危因素的患者，加用双膦酸盐，这个是指南明确要求的，很多病人觉得自己没有骨痛就不用补，等到出现股骨头坏死就晚了，我们现在每次查房都会问患者有没有规律补钙，就是为了避免这个问题。

2不同不良反应的预防处理2.4感染不良反应激素剂量超过20mg/d超过2周就是感染高危，要嘱咐患者避免去人员密集场所，定期筛查结核、真菌等隐匿性感染，发热的时候首先排查感染，不要第一时间加激素，我早年遇到过一个狼疮病人，发热直接加激素，最后发现是隐球菌脑膜炎，耽误了治疗，所以这个原则必须遵守。临床中我们经常遇到复发难治性肾病，这类患者的激素方案怎么调整，也是临床工作的难点，最后我们梳理一下这类情况的处理原则。05ONE复发难治性肾病的激素方案优化

1激素依赖性肾病激素依赖的定义是减量到15mg/d以下或停药1个月内复发，这类患者不要反复尝试强行停药，可以找到患者的最低有效维持量，长期小剂量维持，同时联合其他免疫抑制剂比如吗替麦考酚酯、钙调磷酸酶抑制剂，帮助减少激素用量，降低副作用。我有好几个激素依赖的微小病变病人，维持10mg/d已经五六年了，肾功能一直正常，也没有明显的副作用，生活质量很好，不需要追求完全停药。

2激素抵抗性肾病首先要重新评估病情，第一步排除干扰因素：是不是诊断错误？有没有合并肾静脉血栓、乙肝病毒激活、隐匿性肿瘤？有没有低蛋白血症影响激素吸收？排除这些因素后，可以把泼尼松换成甲泼尼龙，因为甲泼尼龙不受白蛋白水平影响，生物利用度更高，部分患者换了之后就能获得缓解，如果还是无效，及时加用其他免疫抑制剂，不要长期大剂量用激素，避免副作用累积。我10年前遇到一个所谓的激素抵抗FSGS病人，做彩超发现肾静脉血栓，抗凝治疗后尿蛋白就转