26年银发哮喘持续状态案例课件

26年银发哮喘持续状态案例课件演讲人案例基本资料与接诊过程01个体化治疗方案制定与实施过程02诊断与鉴别诊断分析03案例复盘与诊疗经验总结04目录我从事呼吸科临床诊疗工作已经30余年，接诊过数千例哮喘患者，其中这例拥有26年哮喘病史的82岁女性银发患者的诊疗过程，让我印象尤为深刻。当前我国老龄化进程加快，老年哮喘患者占比逐年升高，而长病程老年哮喘发生持续状态的死亡率可达10%以上，临床诊疗与长期管理都存在诸多不规范痛点。今天我将结合这个亲身接诊的案例，从病例呈现、诊断分析、治疗实施到经验复盘，和大家分享这类病例的诊疗心得，为同类病例的处理提供参考。01案例基本资料与接诊过程案例基本资料与接诊过程我对这个病例的记忆非常清晰，那是2022年冬季的一个夜班，我刚处理完两个普通住院患者，急诊就打电话说转上来一个严重喘息的老年哮喘患者，接下来我将完整呈现整个接诊的初始信息。1一般基础情况患者为女性，82岁，体重48kg，身高156cm，BMI19.7kg/m²。既往有高血压病史10年，规律口服氨氯地平控制血压，日常血压波动在130-145/80-90mmHg，控制达标；无糖尿病、冠心病病史，无结核、肝炎传染病史，无手术外伤史，无药物过敏史；既往为单位食堂厨师，长期接触烹饪油烟，无吸烟饮酒史，无过敏性疾病家族史。2本次起病与就诊诱因患者支气管哮喘病史共26年，26年前首次因受凉后出现发作性喘息、咳嗽，经支气管舒张试验确诊为支气管哮喘，此后一直间断按需使用沙丁胺醇气雾剂，症状缓解后即自行停药，从未规律使用哮喘控制类药物。本次发病为3天前受凉后出现咳嗽、咽部不适，喘息症状逐渐加重，自行增加沙丁胺醇喷吸频率，从最初每4小时1次增加到每半小时1次，喘息仅能短暂缓解，发作频率进行性升高，发病1天后已经无法平卧，说话只能单字蹦跳，家属劝说后仍不愿就医，直到发病第3天出现口唇发绀、意识轻度倦怠，才急诊入院。3入院前急诊诊疗经过急诊接诊后给予吸氧、静推甲泼尼龙40mg、沙丁胺醇联合异丙托溴铵雾化吸入一次，观察1小时后喘息症状无明显缓解，血氧饱和度持续低于90%（吸氧5L/min条件下），血气分析提示二氧化碳分压进行性升高，因此以“哮喘持续状态”转入我科进一步治疗。4入院初始查体与辅助检查我接诊查体时，患者体温37.8℃，心率128次/分，呼吸35次/分，血压158/92mmHg，吸氧5L/min条件下指尖血氧饱和度86%；患者呈强迫端坐位，口唇发绀，三凹征阳性，说话只能断续说出1-2个字，意识清楚但配合度差；双肺叩诊呈过清音，听诊双肺满布呼气相哮鸣音，未闻及湿性啰音；心率齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无凹陷性水肿。辅助检查结果：血常规提示白细胞计数11.2×10^9/L，中性粒细胞占比89%，血红蛋白126g/L，血小板计数189×10^9/L；C反应蛋白28mg/L，降钙素原0.21ng/ml；BNP260pg/ml，心肌酶谱各项指标均在正常范围；血气分析（吸氧5L/min）提示pH7.32，PaCO₂58mmHg，PaO₂52mmHg，BE-3.1mmol/L，4入院初始查体与辅助检查符合Ⅱ型呼吸衰竭伴轻度代谢性酸中毒；胸片提示双肺透亮度增加，纹理增粗，未见明显斑片状渗出影，无纵膈增宽；心电图提示窦性心动过速，无ST-T段特异性改变；三年前外院肺功能提示阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阳性，符合支气管哮喘诊断。以上就是这个病例的初始基本情况，结合我们科室的诊疗流程，接下来进入诊断与鉴别诊断环节，明确疾病诊断与严重程度分级。02诊断与鉴别诊断分析诊断与鉴别诊断分析老年喘息患者病因复杂，尤其长病程老年患者，不能直接凭借既往哮喘病史就直接下结论，必须规范完成鉴别诊断，避免漏诊危及生命的急重症。1明确诊断的核心依据1.1哮喘持续状态的诊断符合根据我国《支气管哮喘防治指南（2020版）》与GINA全球哮喘防治创议的诊断标准，哮喘急性发作后经常规一线治疗无法缓解，症状持续超过12小时，即可诊断为哮喘持续状态。本例患者经急诊常规糖皮质激素、支气管扩张剂治疗后症状无缓解，气道痉挛、低氧血症持续存在，完全符合诊断标准。1明确诊断的核心依据1.2哮喘基础疾病的诊断支持患者有26年发作性喘息病史，发作诱因多为上呼吸道感染，发作后对支气管扩张剂反应良好，既往支气管舒张试验阳性，排除其他疾病后哮喘基础诊断明确。2鉴别诊断排查2.1急性左心衰竭鉴别急性左心衰竭是老年喘息患者最容易混淆的疾病，患者有高血压病史，不能直接排除该病。但本例患者无粉红色泡沫样痰，双肺无湿性啰音，双下肢无水肿，BNP在正常范围，心电图无心肌缺血特异性改变，因此排除急性左心衰竭。2鉴别诊断排查2.2慢性阻塞性肺疾病急性加重鉴别患者为老年长病程喘息，需要和慢阻肺鉴别。慢阻肺多有长期吸烟史，中年起病，症状呈进行性加重，而本例患者26年前老年起病，症状为发作性，缓解期可完全没有症状，既往支气管舒张试验阳性，因此不符合单纯慢阻肺诊断，仅存在轻度气道重构导致的固定气流受限，核心疾病仍为支气管哮喘。2鉴别诊断排查2.3中央型大气道梗阻鉴别中央型肺癌导致大气道梗阻可表现为严重喘息，本例患者胸片无纵膈增宽、肺不张表现，因此暂不考虑，待病情稳定后可进一步行胸部CT排查，本次先按哮喘持续状态抢救。3严重程度分级结合患者症状体征、血气分析结果，符合危重度哮喘持续状态分级：呼吸频率＞30次/分，心率＞120次/分，存在三凹征，血氧饱和度＜90%，合并二氧化碳潴留，因此分级为危重度，需要立即启动抢救流程。诊断明确后，接下来就是针对这例长病程银发患者制定个体化的治疗方案，不同于年轻患者，老年患者生理储备差，合并症多，治疗方案必须兼顾疗效和安全性。03个体化治疗方案制定与实施过程个体化治疗方案制定与实施过程针对本例危重度哮喘持续状态，我们遵循指南推荐，结合患者年龄、基础情况制定了分阶段治疗方案，具体实施过程如下：1初始抢救方案制定1.1氧疗与气道支持患者存在Ⅱ型呼吸衰竭，我们优先选择无创正压通气支持，避免直接气管插管，设置为S/T模式，初始参数IPAP12cmH₂O，EPAP4cmH2O，FiO₂40%，根据血氧和耐受情况逐渐上调压力。我当时担心老年患者不耐受无创面罩，和患者家属沟通后，安抚患者情绪，患者逐渐适应，通气1小时后血氧饱和度上升到90%以上。1初始抢救方案制定1.2支气管扩张剂规范使用本例患者之前一直间断按需使用沙丁胺醇，无法维持稳定的血药浓度和解痉效果，我们按照指南推荐给予持续雾化吸入：沙丁胺醇5mg+异丙托溴铵0.5mg加入雾化泵持续24小时雾化吸入，直到气道痉挛缓解，保证持续的支气管扩张效果。1初始抢救方案制定1.3糖皮质激素个体化应用危重度哮喘持续状态必须尽早使用全身糖皮质激素，但考虑患者为82岁老年，有高血压病史，我们没有选择大剂量冲击治疗，给予首剂甲泼尼龙120mg静推，之后每6小时静推40mg维持，兼顾抗炎效果和激素副作用风险。1初始抢救方案制定1.4辅助支持治疗患者喘息严重，出汗多，存在轻度脱水，但考虑老年心功能储备差，我们控制每日补液量在1500ml，维持水电解质平衡，避免过度补液诱发心衰；患者CRP升高，上呼吸道感染诱发，考虑合并细菌感染可能，给予莫西沙星0.4g每日一次静滴抗感染治疗，同时给予氨溴索化痰治疗。2病情变化与方案调整初始治疗8小时后，我查房时发现患者喘息症状没有明显缓解，三凹征反而比入院时更明显，听诊发现双肺哮鸣音反而明显减少，仅能听到少量呼气相哮鸣音，我立刻意识到这是“沉默肺”，提示气道严重痉挛，几乎没有通气，是病情恶化的表现，立刻复查血气，结果提示PaCO₂升高到62mmHg，患者意识开始出现嗜睡。针对病情变化，我们立即调整方案：3.2.1上调无创通气参数：将IPAP上调至18cmH2O，EPAP上调至6cmH2O，改善通气效果，促进二氧化碳排出；3.2.2加用解痉辅助药物：给予25%硫酸镁2g缓慢静滴，时间超过30分钟，镁离子可以缓解支气管平滑肌痉挛，对难治性哮喘持续状态有一定效果；同时加用氨茶碱0.2病情变化与方案调整25g加入液体维持静滴，辅助扩张支气管；当时我们也讨论了气管插管的可能性，家属表示患者年龄大，尽量避免有创插管，我们评估患者还有自主呼吸，对无创通气尚能耐受，决定先观察2小时，我当时守在病房旁边，每15分钟听诊一次，监测血氧和心率，手心都捏着汗，毕竟患者年龄大病情重，一旦出意外就是大事。2小时后，患者喘息逐渐减轻，能说出短句，血氧上升到93%，12小时后复查血气PaCO₂降到48mmHg，病情终于平稳下来，现在想起来还是很感慨。3病情缓解后的降阶治疗与长期管理方案制定患者治疗3天后，气道痉挛完全缓解，停用持续雾化，逐渐减量甲泼尼龙，每3天减量20mg，10天后改成口服泼尼松维持，之后更换为吸入糖皮质激素联合长效β2受体激动剂控制。我们给患者选择了布地奈德福莫特罗160/4.5μg，每日两次吸入，给药方案简单，适合老年患者记忆。针对老年患者的特点，我们反复给患者和子女演示了吸入装置的用法，三次操作后患者和子女都能正确操作才出院，同时反复强调规律用药的重要性，纠正他们“激素有害，只有喘了才用药”的错误观念，告知每1-2个月来门诊随访，调整用药剂量。最终患者住院12天，顺利出院，随访1年半没有再发生严重哮喘急性发作。这个病例的诊疗过程已经完整呈现，接下来我结合这个病例，复盘总结长病程银发哮喘持续状态的诊疗经验，为临床提供参考。04案例复盘与诊疗经验总结案例复盘与诊疗经验总结这个病例非常典型，反映了当前我国老年哮喘管理中普遍存在的问题，也给我们处理这类疾病带来很多启发：1银发群体哮喘持续状态的核心高危因素1.1长期不规范治疗是首位高危因素超过60%的老年哮喘患者没有规律使用控制类药物，像本例患者一样26年都只按需用急救药，缓解期不用药，气道慢性炎症一直存在，遇到诱因就容易诱发严重的持续状态。很多老年患者对吸入激素存在恐惧，担心副作用，宁愿喘着也不用控制药，这是最常见的诱因。1银发群体哮喘持续状态的核心高危因素1.2生理功能退化导致用药不达标老年患者记忆力差，容易漏用药，同时多数患者不会正确使用吸入装置，我在门诊见过很多用了五六年吸入剂的老年患者，操作方法都是错的，药物大部分停留在口腔，真正吸入到气道的不到30%，根本达不到控制效果，逐渐积累就容易诱发持续状态。1银发群体哮喘持续状态的核心高危因素1.3对病情不重视延误就诊多数老年患者长期喘，已经耐受了轻度喘息症状，出现加重后不愿意麻烦子女，习惯忍一忍，等到症状严重到不能忍受才来就诊，这个时候已经发展成危重度持续状态，增加了治疗难度和死亡风险。2临床诊疗的常见误区规避4.2.1首诊必须完善鉴别诊断，不能只看既往病史老年喘息的病因很多，急性心梗、肺栓塞、左心衰都可以表现为喘息，我见过把心梗误诊为哮喘持续状态的案例，耽误了治疗，所以首诊必须常规排查心电图、心肌酶、BNP，排除急危重症，不能偷懒。2临床诊疗的常见误区规避2.2补液量要个体化，不能盲目大量补液传统观点认为哮喘持续状态脱水，需要大量补液，但是老年患者心功能差，大量补液很容易诱发心衰，反而加重病情，所以一般老年患者补液量控制在1500-2000ml每天，根据尿量和心功能调整，避免过度补液。4.2.3激素用量要个体化，不能盲目冲击也不能不敢用危重度哮喘持续状态必须尽早用全身激素，但是老年患者不需要大剂量冲击，中等剂量就能达到很好的效果，还能减少激素导致的血压血糖波动、感染等副作用，本例我们用中等剂量就控制了病情，没有出现明显副作用。2临床诊疗的常见误区规避2.4优先选择无创通气，严格把握有创插管指征老年患者插管后脱机困难，预后差，只要患者还有自主呼吸，意识没有完全丧失，优先选择无创通气，调整参数多数可以避免插管，本例就是很好的例子，无创通气成功避免了有创插管。3长期管理的核心要点哮喘持续状态抢救成功只是第一步，避免再次发作才是核心，针对老年患者，长期管理要做到三点：一是简化治疗方案，尽量用一天一次或两次的联合制剂，减少用药次数，提高依从性；二是反复培训吸入装置的使用，每次随访都要检查患者的操作方法，纠