家庭服务需求评估表

家庭服务需求评估表

评估表编号：受访者：填表人：填表日期：

姓名：昵称：籍贯：民族:

性别：年龄：出生日期：

住址：联系电话：

一、个人基本情况

1、惯用语言:□广州话□普通话□客家话□潮汕话□其他：_________

2、婚姻状况:□未婚□已婚□丧偶口离婚口其他：

3、文化程度:口文盲口小学□初中口高中（含中专、中技等）口大专

□本科或以上

4、目前从事职业：

二、生活状况

1、健康状况：口健康，能自理口部分自理口不能自理备注：

2、劳动能力评估：________________________________________________________________

3、精神和情绪状态：______________________________________________________________

4、家庭收入来源：口自己工作—一元□家人工作_一元□退休金____一元

口亲属资助——元口村民分红——元口租金收入—一元

口政府资助（低保、低收入）__元___□其它______

5、家庭人均月收入：口1000元以上口gOO-lOOO元口600-800元□400-600元

□200-400元口200元以下

6、每月支出状况：□基本生活（吃穿）元□医疗费用元□子女教育元

□租房元口其他__________

7、保险情况：口社保口医保□失业保险口工伤保险口生育保险口商业保险口无

8、居住情况：口独居口与配偶同住口与父母同住口与儿女同住口其他：

9、住所类别：口商品房口单位宿舍口拆迁安置房口自建房口租房口经适房

□廉租房口其他：

10、居住环境评估：________________________________________________________________

11、夫妻关系

口和谐，相亲相爱□偶尔吵架，但很快就和好口经常吵架□曾动手争执

12、与子女的关系

口能够与子女顺畅沟通，了解子女的喜好，关系好口了解子女的性格，偶尔与自己沟通

口不知道了女在想什么

13、家庭成员情况是:

家庭成员年龄职业备注

三、需求情况

（-）目前面临困难

1、您认为自己目前面临的困难有哪些？【可多选】

口经济问题口家庭矛盾□婚姻问题口健康需要

口社会交往需要口就业需要□子女照顾及教育需要□家庭老人照顾需要

口残疾家庭成员照顾问题□其他：_________

①您认为自己经济困难的原因？

口身患疾病口自身或家人残疾口子女教育费用高口医疗费用高口无稳定收入

□意外口收入太低，无法满足基本生活□其它：

②您认为自己在生活照料上遇到了哪些困难？

口自我照料能力有限口赡养父母能力有限口教育子女能力有限口朋友圈极小

□其他：_________

③您认为自己在情感上遇到了哪些困难？

口婚姻关系变化口自我封闭口亲子关系口遭受亲人歧视口无亲密朋友支撑

口生活压力太大口其他：

④您认为您的家庭和睦吗？（选择非常和睦或比较和睦或一般请跳过⑤）

口非常和睦口比较和睦□一般口偶有矛盾口不和睦

⑤是什么原因让您这么认为？

口夫妻之间不和谐口岫婵'兄弟姐妹之间有矛盾口与子女关系紧张口与父母沟通较少

□其他：_________

⑥面对生活中的困难，如果需要帮助，您一般向谁求助？【可多选】

口自己解决□工作同事□亲戚□朋友/邻居□老乡口雇主/老板

口政府部门（如居委会）口非政府组织□其他：

⑦您认为以下哪些措施可以有助于您改变家庭贫困的现状？

口提高低保补贴标准口相关职业技能培训口提供资金扶持，开辟创业渠道

口社会提供一此社会照顾服务，让您投入更多精力去工作口大病救助治疗

口提供就业信息，帮助就'也或者再就业□其他：

（二）对现状的满意程度

2、对于政府现在的救助补贴，您认为如何？

口非常低口较低口一般口较高□高□不清楚

3、对于现在的生活状态（主要指的是基本资料，经济情况，人际关系，工作状态），您认为

如何?

口非常满意□满意□一般口不满意口非常不满意

（三）希望得到的帮助

4、您认为您目前最迫切解决的问题是？

口就业口治病□子女教育□基本生活口处理家庭关系□其他：

5、您或您的家庭成员是否需要提供教育（培训）或再教育的机会？

口是□否

6、请问您的娱乐活动主要有哪些？【可多选】

口饮早茶口与人聊天□经常一个人在家口旅游口参加社区活动□读书看报

□看电视口球类活动口下棋打牌口逛街、去公园□其它：—

7、在日常生活中，希望社区开展哪些服务活动？【可多选】

经济支援方面□就业培训口经济互助小组□家庭理财培训

口就业岗位信息咨询口种植知识援助口其他__

生育方面口婚前教育口怀孕及生产咨询口婴幼儿教育讲座

口生产后适应辅导□其它___________

情感支持方面口情感疏导□夫妻关系辅导口亲子教育辅导口其他亲属关系辅导

口压力减缓□离婚辅导□其它__________

休闲娱乐方面□家庭兴趣小组□文艺晚会□家庭影院口传统戏剧

口广场舞蹈口亲子活动□户外郊游□其它_________

抚养赡养方面口儿童托管口幼儿能力训练匚家庭教师/功课辅导

口居家养老口康复理疗匚其它______________

其他方面□法律/政策咨询□医疗服务口家庭暴力庇护服务