社区健康筛查调查问卷

社区健康筛查调查问卷尊敬的社区居民：您好！为了全面了解社区居民的健康状况，为大家提供更优质、个性化的健康服务，我们特开展此次社区健康筛查调查。您的回答对我们非常重要，请您根据实际情况认真填写。我们将严格保密您的个人信息，感谢您的支持与配合！一、个人基本信息1.性别[]男[]女2.年龄：______岁3.民族：______4.婚姻状况[]未婚[]已婚[]离异[]丧偶5.文化程度[]小学及以下[]初中[]高中/中专[]大专[]本科[]硕士及以上6.职业[]公务员[]企业员工[]个体经营者[]自由职业者[]退休人员[]学生[]其他（请注明）：______7.家庭月收入（元）[]3000以下[]30015000[]50018000[]800110000[]10001以上8.居住地址：______社区______栋______单元______号二、健康生活方式1.饮食情况您每天吃早餐的频率是[]几乎每天都吃[]偶尔不吃[]经常不吃您每天蔬菜的摄入量大约是[]少于200克[]200300克[]300500克[]500克以上您每周吃水果的频率是[]几乎每天都吃[]35天吃一次[]12天吃一次[]很少吃您平时的饮食口味倾向于[]清淡[]偏咸[]偏辣[]偏甜您是否有饮酒的习惯[]是[]否如果是，您每周饮酒的频率是[]每天都喝[]35天喝一次[]12天喝一次[]偶尔喝您每次饮酒的量大约是[]白酒：少于50毫升[]白酒：50100毫升[]白酒：100200毫升[]白酒：200毫升以上[]啤酒：少于330毫升[]啤酒：330500毫升[]啤酒：5001000毫升[]啤酒：1000毫升以上2.运动情况您每周进行体育锻炼的次数是[]几乎每天都锻炼[]35天锻炼一次[]12天锻炼一次[]很少锻炼您每次体育锻炼的时间大约是[]少于30分钟[]3060分钟[]6090分钟[]90分钟以上您经常进行的体育锻炼项目是（可多选）[]散步[]跑步[]游泳[]健身操[]太极拳[]球类运动[]其他（请注明）：______3.睡眠情况您每天的睡眠时间大约是[]少于6小时[]67小时[]78小时[]8小时以上您是否有失眠的情况[]是[]否如果是，失眠的频率是[]几乎每天都失眠[]35天失眠一次[]12天失眠一次[]偶尔失眠4.吸烟情况您是否吸烟[]是[]否如果是，您吸烟的年限是[]少于5年[]510年[]1020年[]20年以上您每天吸烟的数量大约是[]少于5支[]510支[]1020支[]20支以上三、既往病史与家族病史1.既往病史您是否患有以下疾病（可多选）[]高血压[]糖尿病[]冠心病[]脑卒中[]慢性阻塞性肺疾病[]哮喘[]肿瘤[]其他（请注明）：______如果您患有上述疾病，患病的时间是[]少于1年[]15年[]510年[]10年以上您是否正在接受治疗[]是[]否如果是，治疗的方式是（可多选）[]药物治疗[]手术治疗[]物理治疗[]其他（请注明）：______2.家族病史您的直系亲属（父母、兄弟姐妹）中是否有人患有以下疾病（可多选）[]高血压[]糖尿病[]冠心病[]脑卒中[]肿瘤[]其他（请注明）：______四、心理健康状况1.您在过去一个月内是否感到情绪低落、沮丧或绝望[]是[]否如果是，这种情绪持续的时间大约是[]少于1周[]12周[]23周[]3周以上2.您在过去一个月内是否感到焦虑、紧张或不安[]是[]否如果是，这种情绪出现的频率是[]几乎每天都有[]35天有一次[]12天有一次[]偶尔有3.您是否经常感到压力大[]是[]否如果是，压力主要来自于（可多选）[]工作[]家庭[]经济[]人际关系[]其他（请注明）：______4.您是否有过自杀的念头[]是[]否如果是，这种念头出现的频率是[]几乎每天都有[]35天有一次[]12天有一次[]偶尔有五、医疗服务利用情况1.您平时看病首选的医疗机构是[]社区卫生服务中心[]二级医院[]三级医院[]其他（请注明）：______2.您选择该医疗机构的主要原因是（可多选）[]距离近[]医疗费用低[]医疗技术好[]服务态度好[]有熟人[]其他（请注明）：______3.您是否参加了医疗保险[]是[]否如果是，参加的是哪种医疗保险[]城镇职工基本医疗保险[]城乡居民基本医疗保险[]商业医疗保险[]其他（请注明）：______4.您在过去一年中是否有过住院经历[]是[]否如果是，住院的原因是[]疾病[]外伤[]其他（请注明）：______住院的天数大约是[]少于5天[]510天[]1015天[]15天以上六、健康知识与健康需求1.您获取健康知识的主要途径是（可多选）[]电视、广播[]报纸、杂志[]网络[]社区宣传[]医疗机构宣传[]家人、朋友[]其他（请注明）：______2.您最希望获取的健康知识内容是（可多选）[]常见疾病的预防与治疗[]合理饮食[]运动健身[]心理健康[]中医养生[]其他（请注明）：______3.您希望社区提供哪些健康服务（可多选）[]定期健康体检[]健康讲座[]康复指导[]心理咨询[]上门医疗服务[]其他（请注明）：_____