急诊科护理常规

急诊科护理常规急诊科作为医院中重症抢救最前线的阵地，其护理工作具有突发性、紧迫性、复杂性、多变性和流动性等特点。为了确保急诊护理工作的高效、有序、安全进行，最大限度地降低医疗风险，提高抢救成功率，特制定以下详细护理常规。本内容涵盖了从预检分诊到具体急症处理、器械管理、感染控制及心理护理等全方位的操作规范。一、急诊预检分诊与接待管理预检分诊是急诊护理工作的第一道关口，其准确性直接关系到患者的救治速度和效果。分诊护士必须由经验丰富、判断力强的高年资护士担任，要求在极短时间内通过“看、问、听、闻、触”及简单的检查手段，快速评估患者病情的危重程度，并根据病情进行分类，引导患者到相应的区域就诊。1.分诊级别评估标准分诊系统通常采用四级或五级分类法，依据患者的生命体征、临床症状及潜在风险进行划分。各级别的评估标准与处理原则如下表所示：分级级别风险程度定义描述响应时间核心处理措施Ⅰ级濒危/危重生命体征不稳定，若不立即干预将危及生命。如：心跳呼吸骤停、休克、严重低氧血症、严重创伤大出血等。立即（复苏区）立即送入抢救室，启动绿色通道，先救治后付费。Ⅱ级危重生命体征处于临界状态，有潜在恶化风险，需紧急医疗干预。如：急性心肌梗死、严重心律失常、意识障碍、哮喘持续状态等。<10分钟（危重诊疗区）密切监测生命体征，优先安排就诊，准备急救药品与器械。Ⅲ级急症生命体征相对稳定，但急性发作且病情较重，需尽快处理。如：高热、剧烈疼痛、轻度骨折、普通感染等。<30分钟（急症区）引导至急诊诊室，按序就诊，病情变化时随时升级。Ⅳ级非急症轻症或慢性病急性发作，生命体征稳定，可等待。如：感冒、轻微擦伤、慢性病配药等。<120分钟（等候区）引导至普通门诊或急诊候诊区，进行健康宣教。2.分诊沟通与记录在分诊过程中，护士应保持冷静、专业，使用通俗易懂的语言询问患者主诉、现病史、既往史、过敏史及用药史。对于意识不清或无家属的患者，应立即启动“无名氏”救治流程，并上报保卫科及总值班。所有分诊信息必须准确录入急诊分诊系统，包括患者到达时间、生命体征数据、初步诊断、分诊级别及去向，确保时间记录精确到分钟，为后续的医疗纠纷举证提供法律依据。二、急诊通用基础护理规范所有进入急诊区域的患者，无论病情轻重，均需接受基础护理评估与处理，这是保障患者安全的基础。1.生命体征监测规范生命体征是评估病情最直接的指标，测量必须准确、及时。监测项目操作要点与注意事项异常值界定（成人参考）护理干预措施体温(T)采用腋下或口腔测量，婴幼儿建议直肠测温。测量前避免冷热敷、剧烈运动。>37.3℃(发热)<36.0℃(体温过低)发热者予物理降温或药物降温，体温过低者注意保暖。脉搏(P)触摸桡动脉或颈动脉，至少计数30秒。心律不齐时计数60秒。>100次/分(心动过速)<60次/分(心动过缓)立即连接心电监护，寻找原因（出血、疼痛、心衰等）。呼吸(R)观察胸廓起伏频率、深度及节律，注意有无呼吸困难。>20次/分或<12次/分，节律不齐给予吸氧，保持气道通畅，准备气管插管用物。血压(BP)选择合适袖带，患者安静状态下测量。四肢血压不对称时应分别测量。收缩压>140mmHg或<90mmHg高血压者遵医嘱用药，低血压者建立静脉通路，扩容治疗。血氧饱和度(SpO2)确保探头贴合紧密，注意指甲油、末梢循环对读数的影响。<90%(低氧血症)立即清理呼吸道，加大氧流量，必要时辅助呼吸。疼痛评分使用VAS或NRS评分法，客观记录患者主观感受。>4分(中度疼痛)遵医嘱给予镇痛剂，观察用药后反应及呼吸抑制情况。2.静脉通路建立与管理“先穿刺，后挂号”是急诊抢救的铁律。对于Ⅰ级和Ⅱ级患者，护士必须在3-5分钟内建立至少两条大孔径静脉通路（16G或18G留置针），通常选择上肢大静脉（如肘正中静脉、贵要静脉），避开受伤肢体和静脉曲张部位。通路选择原则：抢救通路：用于快速补液、输血及推注急救药物，应连接三通管以便于多药联用。维持通路：用于输注普通液体或抗生素。管道标识：所有静脉通路必须贴有明确的标签，注明穿刺时间、导管型号及执行者，并在输液卡上记录滴速。高渗药物、化疗药物、血管活性药物必须使用专用静脉通道，严禁在此通道推注其他药物，防止配伍禁忌或药物外渗导致组织坏死。三、心肺复苏及除颤护理常规心跳呼吸骤停是急诊最危急的情况，护理人员必须熟练掌握BLS（基础生命支持）和ACLS（高级心血管生命支持）流程，并配合医生进行高效复苏。1.基础生命支持（BLS）配合一旦确认患者意识丧失、大动脉搏动消失，立即呼叫协助，启动急救反应系统。体位管理：迅速将患者仰卧于硬板床或复苏板上，去枕，解开衣领裤带。胸外按压配合：质量要求：按压频率100-120次/分，按压深度5-6cm，胸廓充分回弹，尽量减少中断（中断时间<10秒）。换气配合：按压与通气比（C:V）为30:2（单人或双人），高级气道建立后持续按压，每分钟通气10-12次。轮换机制：每2分钟（或5个循环后）轮换按压者，确保按压质量，轮换时间应在5秒内完成。气道管理：使用仰头举颏法或托下颌法开放气道，清除口鼻分泌物，必要时使用口咽/鼻咽通气管。2.除颤仪的使用与护理对于心室颤动（VF）或无脉性室性心动过速（VT），除颤是唯一有效的治疗手段。护士应能独立完成除颤操作。操作步骤关键细节与护理要点开机与涂胶立即开启除颤仪，选择“非同步”模式。将导电胶均匀涂抹于电极板，或使用一次性导电粘胶垫片。电极板放置“Sternum-Apex”位：一个电极板置于胸骨右缘锁骨下方（S），另一个置于左乳头外侧（A）。“Anterior-Posterior”位：前-后位（适用于植入起搏器患者）。确保电极板与皮肤紧密接触，压力约10-12kg。能量选择单相波：360J（首次及后续）；双向波：150-200J（首次），后续可使用相同或更高能量。放电操作充电后，大声口述“旁人离开”，确认周围无人员接触患者及床沿，双手同时按下放电键。放电后处理除颤后立即继续胸外按压，无需立即检查脉搏，按2分钟一个循环进行评估。记录除颤时间、能量、波形及结果。四、心血管系统急症护理常规1.急性冠脉综合征（ACS）护理包括不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。绝对卧床休息：所有患者立即停止活动，卧床休息，谢绝探视，减少心肌耗氧量。保持环境安静，避免不良刺激。给氧管理：对于伴有呼吸困难或血氧饱和度低于90%的患者，给予鼻导管或面罩吸氧（2-4L/min），改善心肌缺氧。硝酸酯类药物应用：遵医嘱舌下含服硝酸甘油或静脉泵入硝酸异山梨酯。遵医嘱舌下含服硝酸甘油或静脉泵入硝酸异山梨酯。监测重点：密切监测血压变化，防止低血压反应。收缩压低于90mmHg或心率低于50次/分时禁用。抗凝与抗血小板治疗：迅速建立静脉通路，遵医嘱给予阿司匹林嚼服（首次负荷量300mg）、氯吡格雷或替格瑞洛口服。注意观察有无牙龈出血、血尿、黑便等出血倾向。疼痛管理：对于持续剧烈胸痛者，遵医嘱给予吗啡2-4mg静脉注射，注意观察有无呼吸抑制。急诊PCI准备：对于确诊STEMI患者，应在“门球时间”（Door-to-Balloon）90分钟内完成介入治疗。护士需迅速完成备皮（双侧腹股沟或桡动脉）、碘过敏试验、更衣、留置导尿管等术前准备，并护送患者至导管室。2.急性心力衰竭护理以急性左心衰最为常见，表现为突发严重呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰。体位护理：立即协助患者取端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏前负荷。高流量吸氧：使用高流量鼻导管（6-8L/min）或面罩吸氧。若患者咳粉红色泡沫痰，可在湿化瓶中加入20%-30%乙醇，以降低肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫破裂，改善气体交换。药物护理：利尿剂：遵医嘱静脉注射呋塞米（速尿），记录尿量，评估利尿效果。血管扩张剂：硝酸甘油或硝普钠静脉泵入，需使用微量泵严格控制滴速，每5-10分钟测量血压一次，根据血压调整剂量，防止血压骤降。强心剂：如西地兰，稀释后缓慢静脉推注，推注时间不少于15分钟，同时监测心率，若心率低于60次/分或出现心律失常，立即停药并报告医生。五、脑血管系统急症护理常规1.急性脑卒中（Stroke）护理时间就是大脑，快速识别与评估至关重要。快速评估：使用FAST评分法（Face面部下垂、Arm手臂无力、Speech言语障碍、Time立即拨打急救）进行初筛。生命体征支持：保持气道通畅，吸氧。对于昏迷患者，防止舌后坠，必要时行气管插管。建立静脉通路，避免使用含糖液体，以免加重脑水肿。血压管理：缺血性卒中：除非血压高于220/120mmHg或准备溶栓，否则不急于降压，以维持脑灌注压。出血性卒中：遵医嘱使用降压药，控制收缩压在140-160mmHg水平，防止再出血。静脉溶栓护理（rt-PA）：严格筛选：严格掌握适应症和禁忌症（发病时间窗通常为3-4.5小时）。用药监护：将药物总量的10%在1分钟内静脉推注，剩余90%在1小时内微量泵匀速泵入。出血观察：溶栓期间及溶栓后24小时内，密切监测神志、瞳孔、生命体征，每15-30分钟一次。观察有无皮肤黏膜瘀斑、牙龈出血、鼻衄、血尿及黑便。一旦发现头痛、呕吐、意识障碍加重，提示可能发生颅内出血，应立即停药，紧急行CT检查。体位与安全：急性期平卧位，头部抬高15°-30°，以利于静脉回流。翻身时动作轻柔，避免头部剧烈震动。加床档防坠床，躁动患者适当约束，遵医嘱使用镇静剂。六、.创伤急救护理常规创伤患者常涉及多系统、多脏器损伤，病情隐蔽且变化快，需遵循“先救命，后治伤”的原则。1.初次评估与ABCDE法则在接触创伤患者的瞬间，按顺序进行快速评估，处理致命性损伤。评估步骤检查内容与处理措施A(Airway)气道检查气道是否通畅。清除口鼻异物、义齿、呕吐物。颈椎损伤患者使用托下颌法开放气道，必要时行气管插管。B(Breathing)呼吸观察呼吸频率、深度、胸廓运动。处理张力性气胸（立即穿刺排气）、开放性气胸（封闭伤口）、连枷胸（固定胸廓）。给予高流量吸氧。C(Circulation)循环检查大动脉搏动、毛细血管充盈时间、皮肤温湿度。控制明显外出血（加压包扎、止血带）。建立大孔径静脉通路，快速补液抗休克。D(Disability)神经功能障碍快速评估意识状态（AVPU或GCS评分）、瞳孔大小及对光反射。检查脊柱有无畸形及压痛。E(Exposure)暴露与环境控制在保暖前提下，充分暴露患者全身，检查隐蔽部位出血。注意隐私保护。2.休克复苏与液体管理创伤性休克的主要原因是低血容量。液体复苏策略：允许性低压复苏（控制性复苏），即在活动性出血未控制前，将收缩压维持在80-90mmHg左右，避免盲目大量补液导致血压过高而加重出血或凝血稀释，待彻底止血后再进行足量复苏。液体选择：首选平衡盐溶液（乳酸钠林格氏液），避免大量使用生理盐水导致高氯性酸中毒。胶体液（羟乙基淀粉）需谨慎使用。失血量>30%时，应立即启动大量输血方案（红细胞:血浆:血小板比例约为1:1:1）。止血带使用：对于四肢大出血且加压包扎无效时，使用气压止血带。记录上带时间，每隔1小时放松5-10分钟（需在医生指导下或权衡出血风险），防止肢体缺血坏死。3.颅脑损伤护理意识与瞳孔监测：GCS评分是判断病情的金标准。若出现“中间清醒期”（昏迷-清醒-再昏迷），提示硬膜外血肿。若出现一侧瞳孔散大、对光反射消失，提示脑疝形成，需立即静脉推注甘露醇脱水降颅压。脱水治疗：20%甘露醇125-250ml快速静脉滴注（15-20分钟内），或使用甘油果糖、速尿交替使用。建立深静脉通路，监测中心静脉压（CVP），指导补液。躁动管理：分析躁动原因（尿潴留、缺氧、颅内压增高），切忌盲目镇静。在排除颅内血肿扩大后，遵医嘱使用镇静剂。七、急性中毒急救护理常规1.迅速切断毒源立即将患者脱离中毒环境，脱去被污染的衣物。接触性中毒者，立即用大量清水反复冲洗受污染皮肤（至少15-30分钟），忌用热水以免增加吸收。眼部污染者，用生理盐水或清水冲洗。吸入性中毒者，立即移至空气新鲜处，给予吸氧。2.常用清除胃肠道毒物的方法清除方法适应症操作要点与护理常规催吐神志清醒、能配合且服毒时间短（<4-6小时）的非腐蚀性毒物中毒。让患者饮温水300-500ml，用手指或压舌板刺激咽后壁诱发呕吐。禁用于昏迷、惊厥、强酸强碱中毒及妊娠呕吐者。洗胃服毒时间<6小时（部分毒物如镇静剂可延至12小时）。体位：左侧卧位，头低足高。胃管选择：成人经鼻或口插入，长度约55cm（发际至剑突）。洗胃液：常用清水、生理盐水或特异性解毒剂（如1:5000高锰酸钾）。原则：先出后入，快进快出，每次灌入量300-500ml，直至洗出液澄清无味。总量一般不超过10000ml。观察：严密观察出入量平衡，防止胃潴留或水中毒。导泻洗胃后或服毒时间较长者。常用硫酸镁或硫酸钠（20-30g溶于水中）。肾功能不全或呼吸抑制者禁用硫酸镁（镁离子吸收）。灌肠服用巴比妥类、阿片类，导泻无效者。使用1%生理盐水或温开水高位灌肠。3.特效解毒剂的应用护士应熟知常用解毒剂的药理、用法及副作用，遵医嘱准确、及时给药。有机磷农药中毒：阿托品化（瞳孔扩大、面色潮红、肺部啰音消失、心率增快）与阿托品中毒的鉴别；胆碱酯酶复能剂（解磷定、氯解磷定）需早期、足量、反复使用，禁止与碱性药物配伍。阿片类药物中毒：纳洛酮0.4-0.8mg静脉推注，可重复使用，直至呼吸恢复。苯二氮卓类药物中毒：氟马西尼拮抗。八、环境及理化因素损伤护理1.中暑护理热射病（重症中暑）：预后凶险，需迅速降温。降温措施：物理降温：将患者移入通风良好的低温空调房（20-25℃）。头部置冰帽，颈、腋下、腹股沟等大血管处放置冰袋。冰水擦拭全身。使用4-10℃冰水进行胃灌洗或直肠灌肠。药物降温：遵医嘱使用氯丙嗪，具有调节体温中枢、血管扩张及镇静作用。监测指标：持续监测肛温，以肛温降至38℃为宜，不宜低于36℃，以防寒战反应增加产热。严密监测神志、脉搏、血压、尿量，防治休克、肺水肿、脑水肿及DIC。2.电击伤护理立即切断电源：或用绝缘物将患者挑开电源。心肺复苏：心跳呼吸骤停者，立即进行CPR，电击伤易导致心室颤动，除颤往往有效，且除颤次数可适当放宽。创面处理：检查有无入口和出口烧伤，创面深处坏死组织多，易发生继发性出血，特别是伤及大血管时，应密切观察渗血情况。并发症观察：警惕电击伤后迟发性心肌坏死、心律失常、急性肾功能衰竭（肌红蛋白尿导致）。九、急诊心理护理与沟通技巧急诊环境嘈杂，患者及家属常伴有焦虑、恐惧、愤怒等负面情绪，极易引发护患冲突。1.危机干预与心理支持共情倾听：护士在执行操作的同时，应用简短、肯定的语言与患者沟通，如“我知道你现在很不舒服，我们正在全力处理”，给予患者安全感。家属管理：对于抢救室患者，设立专门的家属谈话区。由高年资护士或医生定期向家属通报病情，解释治疗措施的必要性，缓解家属的焦虑。遇有情绪失控的家属，应避免正面冲突，及时报告保卫科或总值班协助处理。2.沟通中的法律意识知情同意：在进行有创操作（如插管、洗胃、止血带使用）及使用高风险药物前，必须履行告知义务，并在病历上记录。隐私保护：在检查、治疗时，注意遮挡患者，保护患者隐私。对于涉及交通事故、打架斗殴等案件的患者，要客观记录，不随意评价案情。十、急诊感染控制与职业防护急诊是医院感染的高危科室，护理人员必须严格执行标准预防。1.标准预防措施手卫生：严格执行“洗手五时刻”，接触患者前后、无菌操作前、接触体液后、接触患者周围环境后均需洗手或手消毒。个人防护用品（PPE）：根据暴露风险级别穿戴。接触飞沫传播疾病（如流感）戴外科口罩；接触空气传播疾病（如肺结核）戴N95口罩；进行可能产生喷溅的操作（如插管、洗胃）时，必须穿隔离衣、戴护目