2025年度版中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南

2025年度版中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南前言重症加强治疗病房（ICU）中的成人患者，常面临来自疾病本身、创伤、侵入性操作以及环境因素等多重应激。有效的镇痛和镇静治疗，是保障患者安全、减轻痛苦、促进器官功能恢复、改善预后的核心环节之一。随着医学证据的不断积累和临床实践的深入探索，我们对ICU患者镇痛镇静的认识亦在持续深化。本指南在既往版本的基础上，结合最新的国内外研究进展与临床经验，旨在为我国成人ICU镇痛和镇静治疗提供更为科学、规范且具操作性的指导建议，以推动临床实践的同质化与优化，最终惠及广大重症患者。一、总则与基本原则（一）治疗目的与意义ICU镇痛镇静治疗的根本目的在于：消除或减轻患者的疼痛与不适感，缓解焦虑情绪，改善睡眠，减少或避免患者在ICU期间的不良记忆；同时，降低机体代谢率与氧耗，减轻器官功能负担，为器官功能的恢复创造有利条件。有效的镇痛镇静是ICU患者整体管理策略中不可或缺的组成部分，直接关系到患者的舒适度、安全性及远期康复。（二）适用范围本指南适用于我国各级医疗机构成人ICU内接受治疗的患者，包括但不限于外科术后、严重创伤、脓毒症、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多器官功能障碍综合征（MODS）等各类危重病症患者。特殊人群（如老年、妊娠期、肝肾功能严重障碍等）的镇痛镇静需结合其病理生理特点进行个体化调整。（三）基本原则1.镇痛优先，镇静适度：疼痛是ICU患者最常见的不适原因，应首先进行充分镇痛，在此基础上根据治疗需要实施镇静。避免为追求镇静效果而忽视疼痛的根本控制。2.个体化治疗与目标导向：根据患者的病情、治疗需求、既往史及对药物的反应，制定个体化的镇痛镇静方案，并设定明确、可调整的治疗目标。3.动态评估与调整：镇痛镇静治疗过程中，应持续、动态地评估患者的疼痛、镇静深度及相关并发症，根据评估结果及时调整治疗方案，力求在疗效与安全性之间取得最佳平衡。4.多模式与多学科协作：提倡采用药物与非药物相结合的多模式镇痛镇静策略。强调ICU医护团队、药师、康复治疗师等多学科人员的协作，共同优化患者管理。5.人文关怀与心理支持：在镇痛镇静治疗的同时，应重视患者的心理需求，提供必要的人文关怀，如减少环境刺激、保障患者睡眠、促进有效沟通等，以减轻患者的心理创伤。二、疼痛的评估与管理（一）疼痛评估1.评估原则：对于所有ICU患者，均应常规进行疼痛评估。评估应简洁、快速、可靠，并记录评估结果。对于无法自我报告疼痛的患者，需结合行为学、生理指标等多方面信息综合判断。2.评估工具：*自我报告工具：对于清醒且能够有效沟通的患者，推荐使用数字评价量表（NRS）或视觉模拟评分法（VAS）。其中，NRS因其简便性和广泛适用性，在ICU中更为常用。*行为疼痛评估工具：对于无法自我报告的患者，推荐使用行为疼痛评估量表（BPS）或重症监护疼痛观察工具（CPOT）。这些工具通过观察患者的面部表情、肢体活动、呼吸机顺应性等行为学指标来评估疼痛。*生理指标：心率、血压、呼吸频率、瞳孔变化等生理指标可作为疼痛评估的参考，但需注意其特异性不高，易受多种因素干扰。3.评估频率：对于存在疼痛风险或正在接受镇痛治疗的患者，应每4小时评估一次；在进行可能引起疼痛的操作前、中、后应即时评估；当患者出现不明原因的生命体征波动或行为改变时，应重新评估。（二）镇痛治疗策略1.治疗目标：个体化设定疼痛控制目标，通常将NRS评分控制在3分以下。对于某些特殊情况（如严重创伤早期），可适当放宽目标，但应避免患者处于严重疼痛状态。2.非药物镇痛：包括物理治疗（如体位调整、冷敷、热敷）、心理干预（如放松疗法、音乐疗法）、改善环境（如减少不必要的刺激）等。非药物措施应作为药物镇痛的重要补充。3.药物镇痛：*对乙酰氨基酚：可作为轻至中度疼痛的基础用药，或与其他镇痛药联合使用以减少阿片类药物用量。注意其剂量限制，避免肝损伤。*阿片类镇痛药：是ICU中治疗中至重度疼痛的主要药物。常用药物包括吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼等。*给药方式：可采用静脉推注、持续静脉输注或患者自控镇痛（PCA）。PCA适用于清醒、合作且疼痛相对稳定的患者。*药物选择：应根据患者的病情、肝肾功能、药物特性（如起效时间、作用持续时间、代谢途径）及副作用等因素综合选择。瑞芬太尼因其起效快、代谢迅速、可控性好，在需要快速调整镇痛深度或肝肾功能不全患者中具有优势。*副作用防治：常见副作用包括呼吸抑制、低血压、恶心呕吐、便秘、尿潴留、瘙痒等。应密切监测，及时处理。对于呼吸抑制风险较高的患者，应做好气道保护准备。*其他镇痛药物：如加巴喷丁、普瑞巴林等抗惊厥药物，可用于神经病理性疼痛的辅助治疗；右美托咪定在提供镇静的同时，也具有一定的镇痛作用，可作为多模式镇痛的一部分。三、镇静的评估与管理（一）镇静评估1.评估原则：镇静深度评估是镇静治疗的核心环节，旨在避免过度镇静或镇静不足。评估应在镇静开始前、治疗中规律进行，并根据评估结果调整药物剂量。2.评估工具：*Ramsay镇静评分（RSS）：操作简便，应用广泛，但对深度镇静的区分度有限。*Richmond躁动-镇静量表（RASS）：推荐作为ICU患者镇静深度评估的首选工具之一。RASS评分范围从+4（有攻击性）到-5（无反应），能较好地描述从躁动到深度镇静的整个谱系，且易于培训和掌握。*肌肉活动评分法（MAAS）：与RASS类似，也可用于评估镇静深度及躁动程度。*脑功能监测：如脑电双频指数（BIS）等，可作为常规临床评估的辅助手段，尤其适用于深度镇静、肌松剂使用后或难以进行临床评估的患者。但其在ICU中的应用价值仍需结合临床情况综合判断，不推荐作为常规单一评估指标。3.评估频率：对于接受镇静治疗的患者，应每4小时评估一次镇静深度；当调整镇静药物剂量后30-60分钟内、患者出现躁动或意识状态改变时，应重新评估。（二）镇静治疗策略1.治疗目标：*短期镇静目标：对于需要机械通气、耐受诊疗操作的患者，可给予适当深度的镇静，通常维持RASS评分在-2至0分或RSS评分在2至3分。*每日唤醒与目标导向镇静：对于大多数需要持续镇静的患者，推荐实施每日唤醒计划（即每日中断或减少镇静药物剂量，直至患者清醒并能完成简单指令），或采用目标导向的浅镇静策略（如RASS评分-1至0分），以减少机械通气时间、ICU住院时间及谵妄发生率。但对于某些特殊情况（如严重脑损伤、ARDS顽固性低氧血症等），可能需要更深程度的镇静，此时应权衡利弊，并密切监测。2.镇静药物选择：应根据患者的病情特点、治疗目标、药物特性及副作用profile选择合适的镇静药物。*丙泊酚：起效迅速，作用时间短，苏醒快，可控性好，适用于短期镇静或需要快速调整镇静深度的患者。但其可能引起低血压、高脂血症，大剂量或长时间使用需警惕丙泊酚输注综合征（PRIS）的风险。*苯二氮䓬类药物：如咪达唑仑、劳拉西泮。具有抗焦虑、镇静、催眠、肌松及抗惊厥作用。咪达唑仑起效快，作用时间中等；劳拉西泮作用时间较长，蓄积风险较高。此类药物可能增加谵妄风险，长期使用易产生耐受和依赖。*右美托咪定：一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑作用，且对呼吸抑制轻微，易于唤醒，可减少阿片类药物用量，可能降低谵妄发生率。适用于需浅镇静、保留自主呼吸或需早期活动的患者。常见副作用包括低血压、心动过缓。*其他药物：如氯胺酮，在亚麻醉剂量下具有镇痛和镇静作用，对循环影响较小，可作为辅助镇静药物，尤其适用于血流动力学不稳定或哮喘患者。3.给药方式：以持续静脉输注为主，便于精确调整剂量。对于短期、浅镇静需求，也可考虑间断静脉推注。应避免肌肉注射给药。4.镇静策略的优化：*镇痛基础上的镇静：强调在充分镇痛的基础上使用镇静药物，以减少镇静药物用量。*多模式镇静：可考虑联合使用不同作用机制的镇静药物（如右美托咪定与丙泊酚或苯二氮䓬类药物联用），以达到协同效应，减少单一药物剂量和副作用。*个体化调整：根据患者的年龄、肝肾功能、血流动力学状态、对药物的反应等因素，个体化调整药物种类和剂量。四、谵妄的识别与管理（一）谵妄的评估1.评估意义：谵妄是ICU患者常见的并发症，与不良预后密切相关。早期识别和干预谵妄至关重要。2.评估工具：推荐使用重症监护谵妄筛查量表（ICDSC）或意识模糊评估法（CAM-ICU）进行谵妄的常规筛查。CAM-ICU因其较高的敏感性和特异性，在ICU中应用广泛，适用于机械通气患者。3.评估频率：对于所有ICU患者，应每日至少进行一次谵妄评估；对于存在谵妄高危因素的患者，应每8-12小时评估一次。（二）谵妄的预防与治疗1.预防措施：*优化镇痛镇静：避免过度镇静，减少苯二氮䓬类药物的使用，采用每日唤醒和浅镇静策略。*早期活动与康复：在病情允许的情况下，鼓励患者尽早进行被动或主动活动。*改善环境与睡眠：减少夜间声光刺激，维持正常的昼夜节律，保证患者充足睡眠。*纠正可逆性诱因：积极处理感染、代谢紊乱、缺氧、疼痛、便秘、尿潴留等可能诱发谵妄的因素。*认知刺激与沟通：与患者保持有效沟通，提供时钟、日历，帮助患者定位和定向。2.治疗原则：*非药物治疗：是谵妄治疗的基础，包括上述预防措施的强化。*药物治疗：主要用于控制谵妄相关的躁动、激越或潜在危险行为，以保护患者及医护人员安全，便于进行必要的诊疗操作。*抗精神病药物：氟哌啶醇是常用药物，可小剂量起始，根据患者反应缓慢调整。新型非典型抗精神病药物（如喹硫平）也可考虑使用，其锥体外系副作用可能较少。使用此类药物时需警惕QT间期延长等心脏副作用。*右美托咪定：对于某些谵妄患者，尤其是对其他药物不耐受或有禁忌时，右美托咪定可能有助于控制躁动，且不加重谵妄，甚至可能具有一定的预防和治疗作用。*苯二氮䓬类药物：一般不推荐作为谵妄治疗的一线用药，因其可能加重谵妄或延长谵妄持续时间。但对于酒精戒断性谵妄或苯二氮䓬类药物戒断谵妄，以及其他药物治疗无效的难治性躁动，可考虑使用。五、特殊人群的镇痛镇静（一）老年患者老年患者由于生理机能减退、药物代谢能力下降、合并症多、对药物敏感性增加，发生镇痛镇静相关并发症的风险更高。*评估：老年患者自我报告能力可能下降，需更依赖行为学评估工具。*药物选择与剂量：应从小剂量开始，缓慢滴定，强调“Startlowandgoslow”。优先选择起效快、代谢产物无活性或活性低、清除半衰期短的药物。*监测：加强对呼吸、循环、意识状态及谵妄的监测。（二）肝肾功能不全患者肝肾功能不全患者药物代谢和排泄能力降低，易发生药物蓄积和毒性反应。*药物选择：应选择不经或主要不经肝/肾代谢、或代谢产物无活性的药物。必要时咨询临床药师，根据肝肾功能损害程度调整药物剂量和给药间隔。*监测：密切监测药物疗效和副作用，如镇静过深、呼吸抑制、意识障碍等，并监测肝肾功能变化。（三）神经系统疾病患者（如颅脑损伤、脑卒中）此类患者的镇痛镇静目标更为复杂，需兼顾控制颅内压、脑氧代谢、预防癫痫以及促进神经功能评估等多方面需求。*个体化目标：根据具体神经功能状况设定镇静目标，有时可能需要较深镇静以控制颅内高压或癫痫发作。*药物选择：巴比妥类药物可用于难治性颅内高压，但需注意其循环抑制作用。丙泊酚和右美托咪定在神经功能评估方面具有优势。*监测：除常规监测外，可能需要结合颅内压、脑灌注压、脑氧饱和度等特殊监测指标。六、镇痛镇静治疗的监测与评估（一）常规监测1.生命体征：持续监测心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度。对于接受静脉镇痛镇静药物的患者，尤其要注意呼吸抑制的风险。2.意识状态与镇静深度：如前所述，定期评估患者的意识状态、疼痛评分及镇静深度。3.呼吸功能：密切观察呼吸频率、节律、潮气量、气道压力、呼吸机参数变化，监测动脉血气分析，警惕呼吸抑制和低氧血症。4.循环功能：监测血压、心率、心律、中心静脉压（如适用），评估组织灌注情况，防止药物引起的低血压或心律失常。5.器官功能：定期监测肝肾功能、电解质、血糖等，及时发现药物可能引起的器官功能损害。6.不良反应与并发症：如恶心呕吐、便秘、尿潴留、皮肤瘙痒、静脉炎、深静脉血栓、压疮、肠内营养不耐受等，并及时处理。（二）撤离与减量策略当患者病情稳定、疼痛得到控制、无需机械通气或其他强烈镇静指征时，应考虑逐渐减少或停用镇痛镇静药物。*逐步减量：对于长期（如数天以上）接受大剂量或多种镇静药物治疗的患者，应逐步减量，以避免出现戒断症状或反跳性躁动。*优先停用镇静药物：在镇痛充分的前提下，可优先考虑停用或减量镇静药物。*密切观察：在药物减量或撤离过程中，应密切观察患者的反应，如有无疼痛加剧、躁动、焦虑、谵妄等，并及时处理。七、培训与质量改进（一）专业培训医疗机构应定期组织ICU医护人员进行镇痛镇静相关知识和技能的培训，包括评估工具的正确使用、药物的合理选择与不良反应防治、谵妄的识别与管理等，确保所有相关人员均能熟练掌握并应用指南推荐内容。（二）质量改进1.建立评估与反