骨科围手术期血栓预防专家共识（2026版）

骨科围手术期血栓预防专家共识（2026版）随着骨科手术技术的不断进步及人口老龄化的加剧，骨科大手术后的静脉血栓栓塞症（VTE）防治已成为临床工作中的重中之重。VTE包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），是骨科手术后致死性和致残性并发症的主要原因之一。为了进一步规范我国骨科围手术期血栓预防的临床实践，提高诊疗水平，降低VTE发生率，保障患者安全，特制定本共识。本共识基于最新的循证医学证据，结合我国临床实际情况，对骨科围手术期血栓预防的风险评估、预防策略、药物应用、特殊人群处理及围手术期管理等方面进行了详细阐述，旨在为骨科医生及相关医务人员提供科学、规范的指导建议。一、流行病学与病理生理学机制骨科手术患者是VTE发生的极高危人群。流行病学数据显示，在未采取任何预防措施的情况下，骨科大手术后DVT的发生率可达40%至60%，致死性PE的发生率约为0.5%至2.0%。随着加速康复外科（ERAS）理念的推广，虽然早期下床活动减少了部分风险，但手术本身造成的凝血系统激活仍是不可忽视的因素。VTE的发生有三大核心病理生理机制，即魏尔啸三要素：血液高凝状态、静脉血流淤滞和静脉壁损伤。骨科手术过程中，由于组织损伤导致组织因子释放，激活外源性凝血途径，使机体处于高凝状态；术中麻醉、术后卧床及肢体制动导致静脉血流缓慢；此外，手术操作直接或间接造成的静脉壁损伤，共同构成了血栓形成的完美风暴。特别值得注意的是，髋膝关节置换术及髋部骨折手术中，骨髓内操作产生的脂肪滴和碎屑也可能进一步激活凝血系统。因此，理解这一病理过程对于制定针对性的预防策略至关重要。二、风险评估体系与分层精准的风险评估是实施个体化预防的前提。目前国际上通用的Caprini风险评分模型被广泛应用于骨科领域。该评分系统涵盖了患者年龄、手术类型、既往病史、实验室检查等多个维度。在骨科临床实践中，我们建议对所有骨科手术患者在入院时24小时内完成VTE风险评估。根据Caprini评分及手术类型，我们将患者风险分为低危、中危、高危和极高危四个等级：1.低危：Caprini评分0-1分，如较小的软组织手术。2.中危：Caprini评分2分，如大多数关节镜手术或长骨骨折内固定手术。3.高危：Caprini评分3-4分，如脊柱融合手术、骨盆骨折手术。4.极高危：Caprini评分≥5分，特别是行全髋关节置换术（THA）、全膝关节置换术（TKA）及髋部骨折手术（HFS）的患者。对于极高危患者，若无出血高风险禁忌证，必须进行强效的药物预防联合物理预防；对于高危患者，建议根据出血风险选择药物或物理预防；对于中低危患者，主要推荐物理预防和早期活动。此外，对于多发性创伤、脊髓损伤等特殊患者，应视为极高危人群处理。三、基础预防措施基础预防是所有骨科手术患者必须采取的核心措施，贯穿于围手术期全过程。其成本低、副作用小，是药物和物理预防的重要补充。1.术后早期活动：鼓励患者术后尽早进行踝泵运动，通过主动背伸和跖屈踝关节，发挥“肌肉泵”作用，促进静脉回流。对于能下地的患者，应在术后24小时内（甚至更早，视手术方式和麻醉恢复情况而定）在辅助下下地行走。2.术中操作规范：手术操作应轻柔精细，避免不必要的静脉牵拉和压迫；尽量缩短手术时间，术中保持适度补液，避免血液浓缩。3.体位管理：术后抬高患肢时，避免在腘窝或小腿下垫枕过度，以防静脉受压造成回流受阻。4.生活方式干预：戒烟戒酒，控制血糖和血脂，多饮水，保持大便通畅，避免因腹压增高影响下肢静脉回流。5.宣教工作：医护人员应向患者及家属详细讲解VTE的危害及预防措施的重要性，提高患者的依从性。四、物理预防措施物理预防主要利用机械原理促使静脉血流加速，减少下肢静脉淤滞，且不增加出血风险，是出血高风险患者首选的预防方式。1.梯度压力弹力袜（GCS）：通过从踝部到大腿递减的压力梯度促进静脉回流。建议在术前即开始使用，直至术后患者能完全恢复正常活动为止。使用时应注意测量患者腿围以确保尺寸合适，检查下肢血运情况，避免在局部有皮肤病变、缺血或严重动脉硬化时使用。2.间歇充气加压装置（IPC）：通过周期性充气压迫小腿和大腿，模拟肌肉泵作用。IPC主要用于术后卧床期间，建议在术中即开始使用，直至患者能够下地活动。使用时应确保袖带松紧适宜，避免长时间同一部位受压。3.足底静脉泵（VFP）：通过脉冲气流刺激足底静脉丛，促进血液回流。适用于无法使用GCS或IPC的患者。物理预防措施通常作为药物预防的辅助手段，对于出血风险极高的患者（如正在接受大剂量抗凝治疗、有凝血功能障碍、存在活动性出血等），可单独使用物理预防。五、药物预防措施药物预防是针对高危和极高危患者降低VTE发生率的最有效手段。临床常用的抗凝药物包括普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、Xa因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班）、维生素K拮抗剂（华法林）以及抗血小板药物（如阿司匹林）。在骨科大手术中，低分子肝素和Xa因子抑制剂是目前的一线推荐药物。药物预防的起始时间非常关键，既要保证抗凝效果，又要避开手术出血高峰期。一般建议在术后12-24小时开始给药，对于硬膜外麻醉患者，需在拔除硬膜外导管后4-6小时再开始应用。以下是常用抗凝药物的详细对比及推荐用法：药物名称推荐剂量起始时间优点缺点注意事项低分子肝素(LMWH)依诺肝素4000AxaIU皮下注射qd术后12-24h抗凝效果确切，临床证据丰富，监测方便注射部位淤青，极少数发生HIT肾功能不全者需慎用，监测血小板利伐沙班10mg口服qd术后6-10h口服方便，生物利用度高，无需监测出血风险略高于LMWH，价格较高肾功能不全需调整剂量，不可用于硬膜外导管未拔除者阿哌沙班2.5mg口服bid术后12-24h出血风险相对较低，安全性较好需每日两次给药重度肾功能不全禁用华法林3-6mg口服qd(调整INR)术前或术后(需重叠)价格低廉，长期口服经验丰富起效慢，需频繁监测INR，与食物药物相互作用多维持INR在2.0-3.0，初期需重叠肝素桥接阿司匹林100mg口服qd术前或术后兼具抗血小板和抗炎作用，便宜预防DVT效果弱于LMWH/NOACs仅适用于部分中低危患者或无法耐受强抗凝者药物预防的时限：对于THA、TKA及HFS患者，药物预防时间应延长至术后35天（即5周）。研究表明，延长抗凝时间能显著降低无症状DVT及症状性VTE的发生率，且不增加出血风险。对于其他骨科大手术，建议预防时间不少于10-14天，直至患者完全恢复下地活动。六、不同手术类型的专项预防策略骨科手术类型繁多，不同手术对凝血系统的影响及出血风险各不相同，因此需制定差异化的预防策略。1.全髋关节置换术（THA）与全膝关节置换术（TKA）：这两类手术属于VTE极高危手术。共识推荐首选LMWH或Xa因子抑制剂进行药物预防，并联合使用IPC或GCS进行物理预防。对于TKA患者，由于术中止血带的使用导致术后静脉淤滞更为严重，更强调术后早期的物理预防。若无出血风险，药物预防应持续至术后35天。2.髋部骨折手术（HFS）：此类患者多为高龄，且常伴有多种内科基础疾病，VTE发生率及致死率均高于择期关节置换。对于入院后至手术前的等待期（通常超过24小时），建议即开始使用LMWH或调整剂量的华法林（INR2.0-3.0）进行预防，或联合使用物理预防，以防止院内血栓形成。术后处理同THA。3.脊柱手术：脊柱手术特别是涉及椎管减压和融合的手术，存在硬膜外血肿导致截瘫的风险。因此，药物预防需极为谨慎。对于单纯椎间盘切除术等低风险手术，主要依靠物理预防和早期活动；对于脊柱肿瘤、长节段融合等高风险手术，在充分止血并确认无活动性出血后，可考虑在术后24-48小时开始使用LMWH，并严密监测神经功能。4.骨盆及髋臼骨折：此类创伤往往伴随大量失血和休克，属于极高危人群。在抢救生命、控制出血的前提下，一旦血流动力学稳定，应尽早开始物理预防。药物预防的启动需权衡出血风险，通常建议在术后48-72小时确认无活动性出血后开始。七、特殊人群的个体化预防临床实践中常遇到合并复杂基础疾病的患者，需进行个体化调整。1.肾功能不全患者：抗凝药物经肾脏排泄，肾功能不全易导致药物蓄积增加出血风险。对于轻度肾功能不全（肌酐清除率50-80ml/min），Xa因子抑制剂无需调整剂量；对于中度肾功能不全（肌酐清除率30-50ml/min），利伐沙班应减量至15mgqd，阿哌沙班需慎用；对于重度肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min），禁用直接Xa因子抑制剂，推荐使用LMWH（根据抗Xa活性监测）或普通肝素。2.高龄患者（>75岁）：高龄是VTE的独立危险因素，同时也是出血风险增加的因素。对于75岁以上的患者，推荐首选LMWH，因其半衰期较短，且一旦发生出血有拮抗剂（鱼精蛋白部分拮抗）。使用利伐沙班等口服药时需格外谨慎，需评估胃肠道出血风险。3.肥胖患者（BMI>30kg/m²）：肥胖患者VTE风险显著增加。对于体重>100kg或BMI>40kg/m²的极度肥胖患者，标准剂量的LMWH可能疗效不足，建议增加剂量（如依诺肝素增至0.6mg/kgqd）或换用Xa因子抑制剂。物理预防装置的尺寸也应相应加大。4.恶性肿瘤患者：肿瘤患者处于高凝状态，且化疗、手术进一步增加风险。对于骨科围手术期的肿瘤患者，建议采用LMWH进行预防，且预防时间应延长至术后28天甚至更久，直至患者恢复化疗或完全下地活动。5.妊娠及哺乳期妇女：对于需行骨科手术的妊娠妇女，华法林可通过胎盘，孕早期禁用；Xa因子抑制剂相关数据较少。LMWH（如依诺肝素）不通过胎盘，是首选药物。产后哺乳期使用华法林是安全的。八、围手术期抗凝药物的桥接管理对于长期服用抗凝药物（如房颤患者服用华法林或NOACs）需行骨科手术的患者，围手术期的药物管理（桥接治疗）至关重要，旨在平衡血栓栓塞与出血风险。1.风险评估：首先评估患者停用抗凝药后的血栓风险。若为高危（如近期有卒中史、二尖瓣机械瓣置换、重度房颤），需进行桥接治疗；若为低危（如房颤CHADS2评分<2），无需桥接，停药即可。2.停药时机：华法林：术前5-7天停药，监测INR恢复至1.5以下方可手术。NOACs（利伐沙班、阿哌沙班等）：通常在术前24-48小时停药（根据肾功能调整）。3.桥接治疗：对于需要桥接的高危患者，在停用口服抗凝药后，开始治疗剂量的低分子肝素皮下注射，每12小时一次。术前24小时停用LMWH。4.术后重启：术后止血充分（通常术后24-48小时），且无活动性出血后，恢复治疗剂量的LMWH。一旦患者能够口服进食，恢复原口服抗凝药，与LMWH重叠使用至少4-5天，直至INR达标或NOACs达到稳态血药浓度。九、实验室监测与并发症处理在实施药物预防过程中，必要的实验室监测能及时发现异常并处理。1.常规监测：使用LMWH或UFH时，应定期（每2-3天）监测血小板计数，警惕肝素诱导的血小板减少症（HIT）。若血小板计数较基础值下降50%以上或低于100×10⁹/L，应立即停用肝素类药物，改用非肝素类抗凝药（如阿加曲班、磺达肝癸钠）。使用华法林时，需监测INR。使用Xa因子抑制剂时，对于肾功能不全、出血或血栓事件患者，可监测抗Xa活性以评估药效。2.出血并发症的处理：若出现轻微出血（如切口渗血、皮下淤斑），可暂停抗凝药物1-2次，并进行局部压迫。若出现大出血（如消化道出血、颅内出血），需立即停用所有抗凝药，并应用拮抗剂。对于LMWH和UFH，可使用硫酸鱼精蛋白拮抗；对于华法林，可使用维生素K或新鲜冰冻血浆；对于利伐沙班、阿哌沙班，可使用重组凝血因子活化物（如Andexanetalfa，国内尚未普及）或凝血酶原复合物（PCC）。3.血栓事件的处理：若在正规预防下仍发生DVT或PE，即称为“血栓突破”。此时应立即进行影像学检查确诊。对于DVT，若无抗凝禁忌，转为治疗剂量抗凝（如LMWH100AxaIU/kgbid）；对于近端DVT或PE，必要时请血管外科介入，评估置入下腔静脉滤器（IVCF）的指征。需注意，IVCF不应常规作为预防手段，仅适用于有抗凝绝对禁忌证或抗凝过程中发生致死性PE的高危患者。十、多学科协作与质量控制骨科围手术期血栓预防是一个系统工程，需要骨科、麻醉科、血管外科、药剂科及护理团队的多学科协作（MDT）。1.护理团队的作用：护士是血栓预防措施的直接执行者。应建立规范的VTE护理流程，包括入院宣教、风险评估、物理预防装置的佩戴与检查、抗凝药物的注射观察、术后功能锻炼指导等。特别应关注患者下肢周径的变化及疼痛主诉。2.麻醉科协作：麻醉方式的选择影响VTE风险。椎管内麻醉可降低DVT发生率，但需注意抗凝药物与椎管内穿刺操作的间隔时间，严防硬膜外血肿。麻醉医生应在术前评估患者凝血功能，并在术后镇痛方案中尽量减少阿片类药物使用，促进早期下床。3.质量控制与持续改进：