肾性骨病诊疗专家共识（2026版）

肾性骨病诊疗专家共识（2026版）随着慢性肾脏病（CKD）全球发病率的不断攀升，慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD），既往常被称为肾性骨营养不良或肾性骨病，已成为影响肾病患者长期生存率及生活质量的关键并发症。为了进一步规范临床诊疗行为，提升我国在该领域的诊疗水平，基于最新的循证医学证据及临床实践进展，特制定本专家共识。本共识旨在为各级医疗机构医师提供具有前瞻性、可操作性且符合中国国情的诊疗指导方案，涵盖病理生理机制、诊断评估、治疗策略及随访管理等全链条内容。一、疾病概述与发病机制新认识CKD-MBD是一种全身性系统性紊乱，表现为钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）或维生素D代谢异常，伴或不伴骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或强度的异常，以及血管或软组织钙化。随着研究的深入，传统的“继发性甲状旁腺功能亢进”单一视角已无法涵盖其复杂的病理生理全貌。1.1骨骼病变的重新分类现代病理生理学将肾性骨病分为三大主要类型，其临床特征与治疗反应截然不同：高转化骨病：主要由继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）驱动。PTH过度分泌导致破骨细胞活性增强，骨吸收率超过骨形成率，纤维组织增生。临床表现为骨痛、骨骼畸形、转移性钙化。低转化骨病：包括无动力骨病和骨软化症。无动力骨病多与过度抑制PTH、高龄、糖尿病等因素相关，表现为骨重塑率低下，骨形成与吸收均减少，易发生铝中毒或非铝相关性骨软化。此类患者骨折风险极高，但血钙、血磷水平可能看似“正常”甚至偏高。混合型骨病：兼具高转化与低转化的特征，骨小梁周围纤维化与类骨质堆积并存，常见于长期透析且治疗不规范的患者。1.2“骨-血管轴”与血管钙化本共识特别强调“骨-血管轴”概念。骨骼不仅是激素作用的靶器官，也是调节矿物质代谢的内分泌器官。当成骨细胞活性受抑，骨矿化能力下降时，多余的钙磷极易沉积于血管壁，导致冠状动脉钙化、主动脉瓣钙化及周围血管病变。血管钙化是CKD患者心血管事件死亡的独立预测因子，其机制涉及平滑肌细胞向成骨样细胞转分化、凋亡小体形成以及基质小泡的释放。此外，成纤维细胞生长因子23（FGF23）与Klotho轴的紊乱在早期即已出现，FGF23升高是磷排泄障碍的早期代偿反应，但过高水平的FGF23直接导致左心室肥厚，加剧心血管风险。二、诊断与评估体系准确的诊断是制定精准治疗方案的前提。诊断应结合生化指标、影像学检查及必要时进行的骨活检。2.1生化指标监测生化指标是评估CKD-MBD的基础，建议根据CKD分期制定不同的监测频率。检测指标CKD3期CKD4期CKD5期（非透析）CKD5D期（透析）监测目的血清钙每6-12个月每3-6个月每1-3个月每月评估钙平衡，指导活性维生素D使用血清磷每6-12个月每3-6个月每1-3个月每月评估磷负荷，指导饮食及药物干预iPTH每6-12个月每3-6个月每1-3个月每3个月评估骨转化状态，指导SHPT治疗碱性磷酸酶（ALP）每6-12个月每3-6个月每1-3个月每3个月辅助评估骨转化，排除肝胆疾病25(OH)D至少一次至少一次至少一次至少一次评估维生素D储存状态，指导补充注：所有生化检测应在患者空腹、平静状态下进行，以减少波动。透析患者应在透析前采血。注：所有生化检测应在患者空腹、平静状态下进行，以减少波动。透析患者应在透析前采血。2.2生化指标的目标范围本共识推荐的范围基于KDIGO指南并结合中国临床数据微调，强调“个体化”与“大范围”管理，避免过度矫正带来的风险。血钙：建议维持在正常参考值低限或略低于正常值（2.10-2.50mmol/L）。对于高钙血症患者，应暂停含钙药物。血磷：CKD3-5期患者应尽量维持在正常范围。对于透析患者，建议目标范围为3.5-5.5mg/dL（1.13-1.78mmol/L）。严重高磷血症（>5.5mg/dL）与死亡风险增加显著相关。iPTH：建议维持在正常值上限的2-9倍。对于iPTH显著升高（超过正常值9倍）或进行性上升的患者，应评估高转化骨病的可能性。iPTH低于正常值2倍时，需警惕低转化骨病。碱性磷酸酶（ALP）：总ALP应维持在正常范围，若排除肝胆疾病，ALP升高通常提示高转化骨病。2.3骨骼影像学检查X线平片：常规用于发现肋骨骨折、椎体压缩性骨折以及血管钙化。建议每年进行一次胸部、骨盆及手部X线检查。双能X线吸收法（DXA）：用于评估骨密度。但在CKD患者中，DXA对骨折风险的预测价值低于普通人群，因其在区分高转化与低转化骨病方面存在局限。推荐用于CKD1-3期患者及肾移植受者。骨密度定量CT（QCT）：能更准确评估椎体骨密度，尤其是对于伴有血管钙化的患者，QCT可能优于DXA。2.4血管钙化评估侧位腹部X线平片：采用Kauppila评分（0-24分）评估腹主动脉钙化程度。评分≥4分提示心血管死亡风险显著增加。超声心动图：评估心脏瓣膜钙化情况，特别是主动脉瓣钙化。多层螺旋CT（MSCT）：冠状动脉钙化评分（CAC评分）是评估冠脉钙化的金标准，但需考虑辐射剂量及费用。2.5骨活检骨活检是诊断CKD-MBD的金标准，但临床应用受限。以下情况强烈建议进行骨活检：1.原因不明的骨折或持续性骨痛。2.iPTH、ALP与血钙磷水平不一致，导致治疗方向困惑（如iPTH高但临床疑似低转化）。3.疑似铝中毒或其他重金属中毒。4.使用双膦酸盐治疗前，需明确骨转化状态。活检推荐采用四环素双标记法，依据TMV系统（转运T、矿化M、容量V）进行分类。活检推荐采用四环素双标记法，依据TMV系统（转运T、矿化M、容量V）进行分类。三、治疗策略治疗的核心在于纠正代谢异常，维持骨健康，抑制血管钙化，降低心血管事件风险。治疗措施应按照“饮食控制、药物治疗、透析调整、手术干预”的阶梯进行。3.1饮食管理饮食控制是治疗的基础，但需在预防高磷血症与预防营养不良之间寻找平衡点。蛋白质摄入：维持每日0.8-1.2g/kg的蛋白质摄入量，以营养状况良好为前提。磷摄入：限制在800-1000mg/日。教育患者识别高磷食物（如加工食品、动物内脏、乳制品、可乐等）。磷/蛋白比：建议选择磷/蛋白比值低的食物（如蛋清、蛋白粉），减少植物性磷摄入（植酸盐磷吸收率低，但需考虑钾负荷）。烹饪方法：推荐水煮去汤法，可减少食物中约50%的磷含量。3.2降低血磷的治疗当饮食控制无效，血磷持续升高时，应启动磷结合剂治疗。药物类别代表药物起始剂量优点缺点及注意事项含钙结合剂碳酸钙、醋酸钙餐中1-2片价格低廉，有效纠正低钙易致高钙血症，促进血管钙化，无动力骨病患者慎用非钙非铝结合剂司维拉姆餐中800-1600mg不增加钙负荷，可能降低LDL-C胃肠道反应重，价格较高，可能加重酸中毒碳酸镧餐中500-1000mg强效结合，不增加钙负荷罕见致消化道梗阻，长期使用需监测体内镧蓄积铁基结合剂柠檬酸铁餐中1-2片兼具补铁与降磷作用，安全性较好可能导致粪便变色，铁过载需监测使用原则：对于存在高钙血症、动脉钙化严重或无动力骨病患者，应优先选择非钙磷结合剂。对于存在高钙血症、动脉钙化严重或无动力骨病患者，应优先选择非钙磷结合剂。每日元素钙总摄入量（含饮食与药物）不应超过1500mg。每日元素钙总摄入量（含饮食与药物）不应超过1500mg。磷结合剂应随餐服用，且需咀嚼充分以发挥最大效能。磷结合剂应随餐服用，且需咀嚼充分以发挥最大效能。3.3SHPT（继发性甲状旁腺功能亢进）的药物治疗SHPT的治疗旨在抑制甲状旁腺细胞的过度增殖与PTH分泌。活性维生素D及其类似物：适应症：CKD3-5期伴iPTH升高，且血钙、血磷在正常范围或略低。药物选择：骨化三醇（1,25(OH)2D3）或阿法骨化醇（1α(OH)D3）。给药方式：推荐间歇性静脉注射或冲击口服治疗（如骨化三醇每周2-3次），较每日口服更能有效抑制PTH合成，且高钙血症风险相对可控。监测：治疗期间需每2-4周监测血钙、血磷，防止高钙高磷导致转移性钙化。拟钙剂：机制：作用于甲状旁腺主细胞膜上的钙敏感受体，增加受体对细胞外钙的敏感性，从而直接抑制PTH分泌。代表药物：西那卡塞、依特卡肽。适应症：SHPT经活性维生素D治疗无效，或治疗期间出现难以控制的高钙血症、高磷血症。优势：不增加钙磷负荷，甚至可降低血钙、血磷水平，显著缩小甲状旁腺体积。不良反应：低钙血症、胃肠道反应（恶心呕吐）、QT间期延长。用药期间需严密监测血钙，维持血钙在正常低限即可。3.4低转运骨病的治疗低转运骨病治疗棘手，重点在于预防。去除病因：停用活性维生素D及钙剂；避免过度使用含钙磷结合剂；若怀疑铝中毒，需进行去铁胺试验并使用去铁胺治疗。调整透析液：使用钙浓度较低的透析液（如1.25mmol/L），以利于甲状旁腺功能的恢复。PTH管理：允许iPTH维持在正常值上限的2倍左右，利用内源性PTH维持骨转换。3.5透析方案的优化增加透析剂量：充分的透析（Kt/V>1.2）有助于清除小分子毒素及部分磷。血液透析滤过（HDF）与血液灌流（HP）：相比普通血液透析，HDF对中大分子毒素（如FGF23）清除效果更佳，可能有助于改善CKD-MBD。延长透析时间：增加透析频率或夜间长时透析，可显著改善磷控制，减少药物依赖。3.6甲状旁腺切除术（PTX）当药物治疗无效时，手术是治疗难治性SHPT的有效手段。手术指征：1.iPTH持续>800pg/mL（或正常值上限9倍以上），且经药物治疗无效。2.伴有持续性高钙血症或高磷血症。3.存在明显的甲状旁腺增生（超声或CT提示单个腺体直径>1cm或有结节）。4.伴有严重的骨痛、瘙痒或肌无力等临床症状。手术方式：甲状旁腺全切除术（PTX）：切除全部4枚腺体。术后易发生顽固性低钙血症（骨饥饿综合征），需大量补充钙剂和活性维生素D。甲状旁腺全切+自体移植术（PTX+AT）：切除全部腺体，将最小的、相对正常的腺体组织切成小块（约20-30mg），移植于前臂肌肉中。此法可保留部分甲状旁腺功能，减轻低钙症状，但存在复发风险。术后管理：重点在于处理“骨饥饿综合征”。术后由于骨矿化急剧增加，大量钙磷沉积于骨骼，导致血钙迅速下降。需每日监测血钙，静脉及口服大剂量补充钙剂，直至血钙稳定。四、特殊人群的管理4.1糖尿病肾病患者糖尿病患者是CKD-MBD的高危人群，且更易发生低转运骨病。其原因涉及胰岛素缺乏对成骨细胞的抑制、晚期糖基化终产物对骨基质的损害等。治疗上，应避免过度抑制PTH，iPTH目标值可设定在正常值上限的2-4倍。4.2老年患者老年患者骨重塑能力下降，跌倒风险高。治疗重点在于预防骨折。对于血钙、血磷的控制可适当放宽，避免因过度治疗导致低血压、低钙等不良反应。应加强DXA监测，必要时给予抗骨质疏松治疗（需在骨活检指导下排除低转化骨病）。4.3儿童患者儿童CKD-MBD不仅影响骨密度，更严重影响生长发育。治疗目标除维持生化指标外，需特别关注身高增长速率。活性维生素D在儿童中应用广泛，但需严密监测生长板情况。rhGH（重组人生长激素）的应用需在控制好CKD-MBD的前提下进行。4.4肾移植受者移植后肾功能恢复，骨病可能部分逆转，但免疫抑制剂（如糖皮质激素、钙神经蛋白抑制剂）会加剧骨丢失。早期（术后1年内）：重点处理高钙血症（通常由持续性甲状旁腺功能亢进引起）。若存在严重高钙血症，可考虑使用西那卡塞或行甲状旁腺切除术。远期：重点防治糖皮质激素诱导的骨质疏松。推荐补充活性维生素D及双膦酸盐。五、随访与综合管理CKD-MBD是一种终身伴随的慢性并发症，需要长期、动态的综合管理。5.1医患共同决策临床医师应向患者及家属充分解释CKD-MBD的危害、治疗药物的作用机制及副作用，特别是在磷结合剂的选择和手术决策上，应尊重患者的意愿，制定个性化的治疗方案。5.2多学科协作（MDT）建议建立由肾内科、骨科、心血管内科、影像科、营养科及病理科组成的MDT团队。营养科：定期评估患者饮食摄入，提供个体化食谱。心血管内科：协同评估血管钙化负荷，制定心血管保护方案。骨科：协助处理骨折及骨骼畸形。5.3长期随访计划根据CKD分期及治疗方案调整随访频率：稳定期：每3个月复查一次生化指标，每年复查一次影像学。调整期：更改药物剂量或方案后，每2-4周复查生化指标，直至指