定点零售药店申请表

定点零售药店申请表

申请单位

申请时间

填写说明

一、该表用钢笔、水性笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、〃申请内容〃一栏填写内容为“XXX药店自愿申请成为中区直驻

邕单位职工医疗保障定点零售药店，严格执行医疗保障相关的政策、法规,

竭诚为参保人员提供购药服务，并接受医疗保障部门的监督和管理；承诺申

请材料内容属实，不存在虚假情况，如存在，愿承担一切后果并自愿放弃本

次申请及3年内再次申请资格〃

零售药店名称

注册地址

身份证

法定代表人

号

法定代表人电话固定电话

主要负责人或实身份证

际控制人号

主要负责人或实

单位对外电话

际控制人电话

联系人联系人电话

营业执照

（统一社会信用代码）

药品经营许可证号

连锁公司□直营口加盟

经营性质

非连锁公司□自营直营口个体□其他

连锁公司或母公司

名称

陈列区

m2

营业面积

药店经营范围

处方药品

经营药品种数情

非处方药品种数经营药品种数合计

种数

况

药品销售额（元）其他销售额（元）

年月至年月业务收支情况

（至少3个月）

共人，

人药学技术人

其中：执业药师人，执业中药师人，从业药师人，从业中药师人，其他

员员

药学人员人。

构

医保专（兼）职管理人员共人其他人员共人

成

合计共人

对公账户开户行名称

户名

账号

是否在注册地址正式经营至少3个月□是□否

是否至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药

学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店□是□否

所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内

是否至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专

（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳口是□否

动合同且在合同期内

是否严格按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管

□是□否

理，并对所售药品设立明确的医保用药标识

是否具备符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管

理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结□是□否

算制度

是否具有符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，

□是□否

实现与医保信息系统有效对接

信息系统是否具备经营品种管理功能并能真实记录"进、销、□是□否

存〃等情况

是否严格执行市场监管局核准的经营范围，对医保支付范围外

的商品，是否在经营场所设置非医疗保险服务专区和非医疗保□是□否

险收费系统

是否存在以下情形：未依法履行行政处罚责任的；以弄虚作假

等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；因违法违

规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚□是□否

法律责任的；因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满

1年或已满1年但未完全履行违约责任的

法定代表人、主要负责人或实际控制人是否曾因严重违法违规

□是□否

导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年

法定代表人、主要负责人或实际控制人是否被列入失信人名单□是□否

零售药店陈列区营业面积是否达到80平方米及以上口是□否

零售药店医疗保障服务专区占用面积是否达零售药店陈列区

□是□否

营业面积60%以上

（申请

单位印章）

法定代表人

申请内容（主要负责

人）签字

月日

与医疗保障政策对应的内部管理制度

请根据零售药店实际情况制定，内部管理制度应至少包含以下五个方面

及各要素内容：

一、医保药品管理制度：（一）药品质量、储存、特殊药品管理规定;

（-）药品进销存管理规定；（三）医保药品目录及价格管理规定；（四）

医保药品分类分区管理规定。

二、财务制度：（一）医保基金结算银行账户管理规定；（二）票据管

理规定；（三）医保基金收支核算规定。

三、医保人员管理制度：（一）医保管理架构及人员管理规定；（二）

医保人员工作职责及工作内容；（三）医保人员业务培训及管理规定。

四、统计信息管理制度：（一）统计信息质量管理规定；（二）统计信

息设备管理规定；（三）统计信息数据管理规定；（四）统计信息报送管理

规定。

五、医保费用结算制度：（一）医保政策宣传及服务管理规定；（二）

医保购药、结算管理规定及流程；（三）医保投诉监督及退费管理规定；（四）

医保结算数据及凭证管理规定。

与医保有关的信息系统相关材料

请根据零售药店实际情况提供所配备的联网结算硬件配置、进销存

管理软件、费用结算软件部署环境及软件合规、使用情况说明。

纳入定点后使用医疗保障基金预测性分析报告

请根据零售药店实际情况制定，分析报告应至少包含以下四个部分内容:

一、零售药店基本情况；

二、近3个月运营状况：销售商品（含药品、医疗器械、保健食品、消

毒用品等）总量及总费用情况；

三、预测分析纳入定点后医保基金使用情况；

四、医保基金安全风险防范预案及措施。

零售药店人员花名册

零售药店名称（盖章）：

序执业药师注册在本是否是医保专

药学技术

号姓名性别身份证号资格证编机构执业（兼）职管理联系电话

号人员资格

时间人员

1

2

3

4

5

6

7

8

零售药店医疗保障定点评估表

零售药店名称（盖章）：评估时间:

评分序分

□评估指标评估标准得分备注

项目值

序

分

评分

号

评估指标值评估标准得分备注

项目

一、信息建设46分

现场看看营业地址是否与申请材料一致；营业执照、药品经营许可证

*零售药店基础信是否在有效期内；经营范围与营业执照、药品经营许可证是否一致；

16

息法定代表人、企业负责人证件信息是否与申请材料一致：与现场检查

情况相符得6分，一项及以上不满足不得分。

配备符合药品经营范围要求的药师，药师基本信息（姓名、性别、出

生口期、有效证件类型、有效证件号码、执业范围、执业证书编码、

2*药师配备情况8资格证书编码、执业注册地、在该零售药店开始执业时间等）完整准

基础信确，并签订1年以上劳动合同且在劳动合同期内得8分，一项及以上

息不满足不得分。

药品基本信息（药店端药品编码、名称、剂型、剂量、国药准字、生

6产厂家、包装单位等）完整准确得6分，每缺一项扣2分，如信息存

在真实性问题此项不得分。

r,*药品基本信息

进销存信息：进销存实行电脑管理，现场抽取570个药品检查采购、

8为售及库存的明细情况，实行电脑管理且进销存台账准确的得8分，

一项及以上不满足不得分。

数量22;CPU主频22.0GHZ；内有24GB；硬盘空间2250GB：空闲C

硬件配4PC配置20M口数量21：空闲USB口数量24：IHndows版本2*in7;安装杀毒

置软件和防火墙：全部符合的得2分，一项及以上不满足不得分。

5打印机配置2升式打印机数量21,得2分。

向购药人员提供购药票据、打卬药品费用清单、查询服务得6分。一

6费用明细6

项及以上不满足不得分。

结算信有电子处方存储或处方登记本，处方信息录入（医咽分类、医崛内容、

息药物名称、剂型、规格、数量、用药方法、诊断）完整准确与销售一

7处方规范10

致，处方药销售经药师审核调剂得10分，每缺一项扣2分，两项及

以上不满足不得分。

二、服务能力34分

*经营面积达到标结合递交的材料进行实地测量陈列区营业面积是否达到80平方米及

810

准以上,达到要求的得10分。

功能区

域医保支付范围内物品与非医保支付范围的物品分区摆放设明显标识，

9商品分区摆放8设置非医保收费系统，且医疗保险服务专区占用面积应当达零售药店

经营面积60%以上。得8分。

药品明码标价销所有药品均标价销售得4分，有一种药品未明码标价扣2分，两种及

134

售以上药品未明码标价不得分。

购药服'没有咨询服务台得1分：除药师外，安排有医药商品购销员为参果人

务

员提供咨询服务，指导顾客安全、合理用药得2分：有专人负责，呆障

11配套从业人员7

贽用结算的得2分；除药师外，其余药店从业人员应签订1年以上劳

动合同且在劳动合同期内得2分。

序

分

评分

号

评估指标值评估标准得分备注

项目

明示服务公约，公布监督电话和设置意见簿得3分，每缺一项扣1

12监督管理3

分。

三、基础管理20分

建立药品质量、存储管理、特殊药品管理、药品进销存登记、台账、

建立药品管理制

123唁息管理等相关制度，制度完善并有相关纸质文件存档得1.5分，制

度

度.上墙得0.5分；提供购销存台账、盘点表得1分。

建立结.算账户、票据管理、医保基金收支核算等相关财务制度，制度

建立财务管理制完善并有相关纸质文件存档得L5分，制度上墙得0.5分；开立一个

133

度基本存款户（连锁药店总公司或分公司开立基本存款户均可），以账

户转账支付方式结算各项商品购置款项得1分。

辿立医保管理架构及人员管理、医保人员工作职责、医保人员业务培

制度建建立医保人员管

川及管理制度，严格遵守医保各项规定制度，制度完善并有相关纸质

设14理3

文件存档得1.5分，制