2026年病历书写基本规范试题(附答案)

2026年病历书写基本规范试题(附答案)一、单项选择题（每题2分，共40分）1.关于门急诊病历书写的时间要求，以下正确的是A.急诊患者就诊记录应在就诊后60分钟内完成B.门（急）诊抢救记录应在抢救结束后2小时内据实补记C.普通门诊病历由患者自行保管时，医师只需记录主诉和处理意见D.留观病历中首次病程记录应于患者留观后8小时内完成答案：B2.住院患者首次病程记录的完成时间应为A.患者入院后6小时内B.患者入院后8小时内C.患者入院后12小时内D.患者入院后24小时内答案：B3.主诉的书写要求不包括A.简明扼要，一般不超过20字B.用患者自己的语言描述症状或体征C.可包含病名诊断（如“反复上腹痛3年，加重1周”）D.需体现症状的持续时间答案：C4.关于上级医师查房记录的书写，错误的是A.主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成B.主任医师（或副主任医师）查房记录可由住院医师代笔，但需经本人审阅签名C.查房记录需记录对病情的分析、鉴别诊断及下一步诊疗意见D.查房记录应注明查房医师的专业技术职务答案：B5.手术记录的书写者应为A.参加手术的执业医师B.第一助手C.术者本人D.住院总医师答案：C6.病危（重）患者的病程记录要求是A.至少每天记录1次B.至少每2天记录1次C.根据病情变化随时记录，每天至少1次D.每4小时记录1次答案：C7.关于知情同意书的签署，以下不符合规范的是A.患者为限制民事行为能力人时，需由其法定代理人签署B.患者昏迷且无近亲属在场时，可由医疗机构负责人批准后实施医疗措施，无需补签知情同意书C.授权委托人签署时，需提供患者本人签署的授权委托书D.特殊检查/治疗知情同意书应包含替代医疗方案的说明答案：B8.电子病历的修改规则中，错误的是A.已归档的电子病历原则上不得修改B.修改时需保留原内容，并记录修改时间、修改人C.实习医师可直接修改上级医师已审核的电子病历D.修改痕迹需可追溯答案：C9.死亡记录的完成时间应为A.患者死亡后6小时内B.患者死亡后12小时内C.患者死亡后24小时内D.患者死亡后48小时内答案：C10.关于病历中的签名要求，正确的是A.实习医师书写的病历可仅由带教医师签名B.电子病历需经手写签名确认C.进修医师书写的病历需由接收科室授权的上级医师审核签名D.上级医师审核签名应在实习医师签名的上方答案：C11.门急诊病历中“诊断”部分的书写要求是A.仅记录最终确诊的疾病B.需按主病在前、次病在后的顺序排列C.未明确诊断时应写“待查”并注明可能的原因D.可不记录初步诊断答案：C12.住院志的书写形式不包括A.入院记录B.再次或多次入院记录C.24小时内入出院记录D.门诊转住院记录答案：D13.关于抢救记录的内容，错误的是A.需记录抢救时间（精确到分钟）B.应包含参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务C.可不记录抢救过程中的用药剂量D.需记录患者病情变化及抢救效果答案：C14.病历中“辅助检查”部分应记录的内容不包括A.检查名称及结果B.检查机构名称（外院检查时）C.检查医师签名D.检查时间答案：C15.关于病历保存期限，正确的是A.门急诊病历由医疗机构保管的，保存时间自最后一次就诊之日起不少于15年B.住院病历保存时间自患者出院之日起不少于30年C.电子病历的保存期限应短于纸质病历D.死亡病历无需永久保存答案：B16.首次病程记录中“诊疗计划”部分不包括A.拟采取的检查项目B.具体的治疗措施C.患者预后评估D.护理注意事项答案：C17.手术安全核查记录应在何时完成A.手术开始前B.手术结束后C.患者进入手术室前D.麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前答案：D18.关于病历中的日期书写，正确的是A.可使用“今日”“昨日”等模糊表述B.应采用阿拉伯数字，格式为“年-月-日”C.时间记录精确到小时即可D.急诊记录时间可仅写“夜间”“上午”答案：B19.患者拒绝配合检查时，病历中应记录A.仅记录“患者拒绝检查”B.需记录拒绝的具体项目、原因及医师的告知内容C.由患者自行签字确认即可，无需医师描述D.可不记录，因属患者自主权利答案：B20.关于中医病历书写，以下符合规范的是A.中医术语可使用方言表述B.辨证分型需结合四诊资料C.中药处方可不记录炮制方法D.中医病历无需包含现代医学检查结果答案：B二、多项选择题（每题3分，共30分）1.病历书写的基本要求包括A.客观、真实、准确B.规范使用医学术语C.文字工整、字迹清晰D.需使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（纸质病历）答案：ABCD2.需由患者或其授权委托人签署知情同意书的情形包括A.手术B.特殊检查（如胃镜、CT增强扫描）C.输血治疗D.实验性临床医疗答案：ABCD3.病程记录的内容包括A.患者病情变化及分析B.辅助检查结果的判读C.上级医师查房意见D.患者及家属的沟通情况答案：ABCD4.电子病历的基本要求包括A.具有严格的用户身份认证B.需设置医务人员电子签名功能C.存储介质需符合国家信息安全标准D.归档后可随意修改答案：ABC5.住院病历中的“一般情况”应包括A.姓名、性别、年龄B.婚姻状况、职业C.民族、出生地D.联系方式答案：ABCD6.关于病历修改，正确的做法是A.错字用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨B.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原记录C.修改人需在修改处签名并注明修改时间D.上级医师可修改下级医师记录的内容答案：ABCD7.门急诊病历的内容包括A.就诊时间、科别B.主诉、现病史C.阳性体征及必要的阴性体征D.诊断及处理意见答案：ABCD8.死亡病例讨论记录的内容包括A.讨论时间、地点、主持人及参加人员B.患者病情及诊疗经过C.死亡原因分析D.经验教训总结答案：ABCD9.中医病历中“四诊摘要”应记录的内容包括A.望诊（神色、舌象等）B.闻诊（语言、气味等）C.问诊（主症、诱因等）D.切诊（脉象、腹诊等）答案：ABCD10.病历中需记录患者隐私信息时，应遵循的原则包括A.最小化原则（仅记录必要信息）B.加密存储（电子病历）C.非经患者同意不得向第三方提供D.纸质病历需妥善保管答案：ABCD三、判断题（每题1分，共10分）1.实习医师可独立书写入院记录，但需经带教医师审核签名。（）答案：√2.患者要求查阅病历时，医疗机构可拒绝提供复制服务。（）答案：×（应依法提供复制）3.急诊留观患者的病程记录应根据病情变化及时记录，至少每天1次。（）答案：√4.手术记录中可省略手术步骤的详细描述，仅记录关键环节。（）答案：×（需详细记录）5.电子病历与纸质病历具有同等法律效力。（）答案：√6.患者无近亲属且无法联系到授权委托人时，紧急情况下可由医疗机构负责人批准后实施医疗措施，无需在病历中记录。（）答案：×（需记录批准过程及理由）7.中药处方应记录药名、剂量、用法、炮制方法及煎服要求。（）答案：√8.病历中“初步诊断”可仅写1个主要诊断。（）答案：×（需列出所有诊断）9.患者出院后，住院病历由病案管理部门统一保管，临床科室无需留存。（）答案：√10.上级医师查房时未提出具体意见的，病程记录中可写“同意目前治疗”。（）答案：√四、简答题（每题5分，共20分）1.简述首次病程记录的核心内容。答案：首次病程记录应包含：①病例特点（提炼患者主诉、现病史、阳性体征及辅助检查结果）；②拟诊讨论（初步诊断及诊断依据，鉴别诊断及鉴别要点）；③诊疗计划（具体的检查、治疗措施及护理要求）。2.列举5项需在知情同意书中明确告知患者的内容。答案：需告知的内容包括：①医疗措施的目的、方法；②可能出现的风险及并发症；③替代医疗方案及其利弊；④医疗费用的大致情况；⑤患者的权利（如拒绝权）。3.简述电子病历与纸质病历在书写规范上的主要区别。答案：主要区别：①电子病历需通过身份认证系统登录，确保记录者身份可追溯；②修改时需保留原记录并显示修改痕迹；③需使用电子签名，符合《电子签名法》要求；④存储需符合国家信息安全标准，防止篡改或丢失。4.简述抢救记录的书写要求。答案：抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记（因抢救未能及时书写时），内容包括：①抢救时间（精确到分钟）；②参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务；③抢救措施（用药、操作、监护等）；④患者病情变化及抢救效果；⑤抢救过程中的关键对话（如与家属的沟通）。五、案例分析题（共20分）案例：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月10日22:00急诊入院。实习医师李某接诊后，于22:30完成首次病程记录，记录中主诉为“胸痛2小时”，现病史仅描述“患者2小时前无诱因出现胸痛，未处理”，未记录伴随症状及既往病史。上级医师王某于次日8:00审核病历时，发现记录不完整，要求李某修改。李某直接删除原记录中的错误部分，重新书写后未签名。问题1：指出案例中病历书写的不规范之处。（10分）答案：不规范之处包括：①首次病程记录完成时间超过8小时（患者22:00入院，记录22:30完成，虽未超时，但需确认是否符合“入院后8小时内”要求）；②主诉过于简单，未体现胸痛性质（如“压榨性”）及放射部位；③现病史遗漏伴随症状（如大汗、恶心）、既往史（如高血压、冠心病史）；④修改病历时直接删除原记录，未保留修改痕迹；⑤修改后未签名并注明修改时间。问题2：针对上述不规范行为，应如何整改？（10分）答案：整改措施：①首次病程记录应在患者