病历书写规范试题及答案

病历书写规范试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.病历书写应当使用（）。A.中文和英文B.中文和拉丁文C.中文和医学术语D.中文通用的医学术语答案：D2.主诉的书写要求是（）。A.主要症状、体征及持续时间B.主要症状、体征及发病时间C.主要症状、体征及治疗经过D.主要症状、体征及伴随症状答案：A3.入院记录应在患者入院后（）小时内完成。A.8B.12C.24D.48答案：C4.首次病程记录应在患者入院后（）小时内完成。A.2B.6C.8D.12答案：C5.日常病程记录，对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少（）次。A.1B.2C.3D.4答案：A6.日常病程记录，对病重患者，至少（）天记录一次。A.1B.2C.3D.4答案：B7.日常病程记录，对病情稳定的患者，至少（）天记录一次。A.1B.2C.3D.4答案：C8.手术记录应当在术后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C9.抢救记录应在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.2B.6C.8D.12答案：B10.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师（）书写。A.亲自B.或授权护士C.或实习医师D.或进修医师答案：A11.下列哪项不属于既往史内容？（）A.传染病史B.手术外伤史C.预防接种史D.家族遗传病史答案：D12.患者入院不足24小时出院的，可以书写（）。A.24小时内入出院记录B.出院记录C.转科记录D.死亡记录答案：A13.患者入院不足24小时死亡的，可以书写（）。A.24小时内入院死亡记录B.死亡记录C.抢救记录D.病程记录答案：A14.修改病历应在错误处用（）划双线，并保持原记录清晰可辨。A.红笔B.蓝笔C.黑笔D.任何颜色笔答案：C15.病历书写过程中出现错字时，应当用（）划在错字上，保留原记录清楚、可辨。A.单横线B.双横线C.涂改液覆盖D.刮除答案：B16.下列人员中，无权修改病历的是（）。A.书写病历的执业医师本人B.上级医师C.科室主任D.患者本人答案：D17.会诊申请单中，申请会诊科室应写明患者的（）。A.姓名、性别、年龄B.病情及诊疗情况C.申请会诊的理由和目的D.以上都是答案：D18.出院记录中，出院医嘱不包括（）。A.出院带药的名称、剂量、用法、疗程B.出院后注意事项C.建议复诊时间及随访要求D.详细的后续治疗方案答案：D19.“体格检查”部分应当按照（）顺序书写。A.症状出现先后B.系统顺序C.视、触、叩、听D.随意答案：B20.关于“诊断”的书写，错误的是（）。A.诊断应明确，主次分明B.主要疾病在前，次要疾病在后C.并发症列于主要疾病之后D.待查诊断可以作为第一诊断答案：D二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.病历书写的原则包括（）。A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.重点突出、字迹清晰答案：A,B,C2.下列哪些属于病历书写的基本要求？（）A.使用蓝黑墨水、碳素墨水B.使用中文和通用的外文缩写C.规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰D.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任答案：A,C,D3.入院记录中“现病史”应包括的内容有（）。A.发病情况、主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.发病以来诊治经过及结果D.发病以来一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便等）答案：A,B,C,D4.下列哪些情况需要书写“疑难病例讨论记录”？（）A.诊断不明确B.治疗效果不佳C.病情危重D.出现严重并发症答案：A,B,C,D5.关于“知情同意书”的签署，下列说法正确的是（）。A.应由患者本人签署B.患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签署C.患者因病无法签字时，可由其授权的人员签署D.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字答案：A,B,C,D6.下列哪些属于“病程记录”的内容？（）A.患者病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见D.向患者及家属告知的重要事项及他们的意愿答案：A,B,C,D7.关于“医嘱”的说法，正确的是（）。A.长期医嘱有效时间在24小时以上B.临时医嘱有效时间在24小时内C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱D.抢救危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱答案：A,B,C,D8.下列哪些属于“出院记录”必须包含的内容？（）A.入院日期、出院日期B.入院情况、入院诊断C.诊疗经过、出院诊断D.出院情况、出院医嘱答案：A,B,C,D9.关于病历的修改，正确的做法是（）。A.修改时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨B.修改处应注明修改日期，修改人签名C.对上级医师的修改意见有异议时，可以拒绝修改D.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹答案：A,B,D10.下列哪些文书属于“住院病历”的组成部分？（）A.体温单B.医嘱单C.护理记录D.医学影像检查资料答案：A,B,C,D三、填空题（每空1分，共20分）1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括（门（急）诊病历）和（住院病历）。2.病历书写应当使用（中文）和（医学术语）。3.病历书写过程中出现错字时，应当用（双线）划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改（时间），修改人（签名）。4.主诉是指促使患者就诊的（主要症状（或体征））及（持续时间）。5.入院记录中的“既往史”是指患者过去的健康和疾病情况，内容包括既往一般健康状况、疾病史、（传染病史）、预防接种史、（手术外伤史）、输血史、食物或药物过敏史等。6.首次病程记录的内容包括病例特点、（拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断））、（诊疗计划）。7.上级医师查房记录中，应注明查房医师的（姓名）及（专业技术职务）。8.会诊记录应另页书写，内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的（理由）和目的，申请会诊医师签名等。9.术前小结是指在患者手术前，由（经治医师）对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、（手术指征）、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。10.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后（24）小时内完成。11.病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写（日期）。四、简答题（每题5分，共20分）1.简述病历书写的基本要求。答案：（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。（2）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。（3）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（4）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（5）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（6）病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。（7）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。2.简述“现病史”的书写内容和要求。答案：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括：（1）发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。（2）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。（3）伴随症状：记录伴随症状及其与主要症状之间的关系。（4）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。（5）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。（6）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。3.简述“抢救记录”的书写内容和要求。答案：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括：（1）病情变化情况：详细记录病情突然变化的时间和具体情况。（2）抢救时间及措施：记录抢救的具体起止时间，所采取的各项抢救措施（如用药、手术、心肺复苏、电除颤等），以及实施时间。（3）参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。（4）记录抢救结果：患者经过抢救后的病情转归情况（如抢救成功、死亡或自动出院等）。（5）患者家属对抢救的意见及签字情况（如“拒绝抢救，要求自动出院”等）。4.简述“出院记录”中“出院医嘱”应包含的主要内容。答案：出院医嘱是指导患者出院后康复和进一步治疗的依据，应当具体、明确。主要包括：（1）出院带药：详细写明药品名称、剂量、用法、疗程和总量。（2）康复指导：针对患者疾病和身体状况，提出饮食、休息、活动、功能锻炼等方面的具体建议。（3）注意事项：告知患者需要警惕的病情变化或药物不良反应，以及复诊的指征。（4）建议复诊时间：明确建议患者回院复诊或到相关专科门诊复查的时间。（5）随访要求：如有需要，应注明随访计划。五、案例分析题（每题10分，共20分）案例一：患者张某，男性，65岁，因“反复胸痛3天，加重2小时”于2023年10月26日14:30急诊入院。急诊心电图提示“急性前壁心肌梗死”。入院后立即给予吸氧、心电监护、建立静脉通路，并予“阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg口服”。经心血管内科医师会诊并评估后，认为有急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）指征。与患者家属（其子张某某）沟通病情及治疗方案，告知手术必要性、风险及替代治疗方案后，家属表示理解并要求行急诊PCI术。患者于15:20被送入导管室。手术顺利，于16:50安返病房。术后生命体征平稳。问题：1.请根据上述情况，列出该患者入院后至术后返回病房期间，至少需要完成的5种医疗文书名称。2.请模拟书写一份该患者的“病危（重）通知书”的核心内容（患者基本信息、诊断、病情告知部分）。答案：1.需要完成的医疗文书至少包括：（1）急诊病历/急诊记录（2）入院记录（24小时内完成）（3）首次病程记录（8小时内完成）（4）会诊记录（心血管内科会诊记录）（5）抢救记录（因病情危重，需记录抢救过程，6小时内补记）（6）手术知情同意书（急诊PCI术）（7）手术记录（术后24小时内完成）（8）术后首次病程记录（9）输血治疗同意书（如需输血）（10）病危（重）通知书（向家属告知病情危重）2.病危（重）通知书核心内容模拟：患者姓名：张某性别：男年龄：65岁科别：心血管内科目前诊断：急性前壁心肌梗死病情危重情况告知：患者目前诊断为急性前壁心肌梗死，病情极其危重，随时可能出现恶性心律失常（如室颤、心脏停搏）、心力衰竭、心源性休克、心脏破裂等严重并发症，甚至危及生命。尽管我院正在积极进行抢救和治疗（包括急诊PCI手术），但仍存在病情急剧恶化、抢救失败导致死亡的风险。特此告知。（以下为签名部分，略）案例二：住院医师小李书写了一份“消化内科入院记录”。主治医师王医生在审阅时发现以下问题：①主诉“腹痛、腹泻1天”，但现病史中描述腹泻已3天；②既往史中未记录患者有“青霉素”过敏史，但体温单上有“青霉素皮试（+）”的标记；③体格检查中，肝脾触诊描述为“肝脾未及”，未描述具体叩诊情况；④初步诊断中，将“慢性胃炎”写在“上消化道出血”之前。问题：请指出这份入院记录中存在的4处不规范或错误之处，并说明正确的做法。答案：1.主诉与现病史时间矛盾：主诉为“腹痛、腹泻1天”，但现病史描述腹泻已3天。两者在主要症状持续时间上不一致。正确做法：主诉应准确反映促使患者本次就诊的主要症状（或体征）及持续时间。应根据现病史的实际情况，将主诉修改为“腹痛、腹泻3天”或核对现病史，确认腹泻的确切起始时间。2.既往史记录不完整：既往史中遗漏了重要的药物过敏史（青霉素过敏）。正确做法：在既往史的“食物或药物过敏史”部分，必须明确记录“青霉素过敏”，这是关乎患者安全的重要信息，不能遗漏。3.体