院感防控措施落实不到位自查整改报告

院感防控措施落实不到位自查整改报告接到省院感质控中心专项督导反馈意见书后，我们第一时间组织院感科、医务部、护理部、后勤保障部、检验科、药械管理科成立专项自查工作组，于10月12日至10月16日对全院23个临床科室、7个医技科室、6个重点管控部门开展全覆盖拉网式自查，逐一核对院感防控各流程、各点位的规范落实情况，累计排查出各类问题37项。发热门诊现存问题共9项，三区两通道物理隔离存在1处15厘米的缝隙，人员进出时存在交叉流动风险，污染区缓冲间摆放的手消毒剂过期3天，抽查10月10日的使用记录显示当天已有6名医务人员使用过过期手消，污染区8个医疗废物桶中有5个未加盖，其中2个桶内医疗废物装填量超过桶容积的3/4，留观室3间病房共用2套清洁被褥，10月11日有2名留观患者先后使用了同一套未更换的被褥，发热患者登记本累计有7例患者未登记详细居住地址和紧急联系人电话，2名核酸采样护士10月12日脱卸防护用品时，未进入半污染区就提前摘下防护面屏，医废交接登记本10月8日至10月10日的3笔登记重量和医废暂存点实收重量差值合计2.3公斤，3笔记录均无交接双方签字，发热门诊保洁人员未接受过标准预防培训，不清楚污染区物体表面消毒的含氯消毒剂浓度要求。普通病区现存问题共12项，内科一病区、外科二病区的过渡病室均未设置在病区端头独立区域，内科一病区过渡病室无独立卫生间，未配备专用防护用品储物箱，全院各病区累计有12名陪护人员未持72小时内核酸阴性证明进入病区，3名陪护人员持有的陪护证已过期7天，抽查20名临床护士手卫生执行情况，接触患者血液体液后未及时手消的有4例，无菌操作前未执行手卫生的有3例，手卫生依从率仅为65%，外科二病区物体表面消毒记录仅登记至10月10日，后续5天均未补登，3个病区的紫外线消毒记录存在造假情况，10月9日至10月10日有8次记录显示照射时长为1小时，调取监控核实实际最长照射时长仅为22分钟，儿科病区未落实一患一陪要求，有3间病房同时存在2名以上陪护人员。口腔科现存问题共5项，5把待使用牙科手机未标注灭菌日期和失效日期，压力蒸汽灭菌器生物监测仅每月开展1次，未达到每周1次的规范要求，1名出诊医生10月13日为前一名患者完成诊疗后，未更换手套、未消毒牙椅就为下一名患者开展检查，诊疗区域的高速涡轮手机未配备防回吸装置，医疗废物和生活垃圾混放，有2个使用过的一次性口镜被丢弃到生活垃圾桶内。检验科现存问题共4项，PCR实验室标本转运箱10月8日至10月11日的4次转运后消毒记录未登记，2袋感染性医疗废物被误放到生活垃圾暂存区，实验室人员离开核心区时未按要求执行二次更衣，1名检验人员10月14日仅脱掉防护服就直接进入清洁区，试剂冰箱温度登记记录存在漏登，10月10日至10月12日的低温冰箱温度均未登记。后勤及物资管理现存问题共7项，医疗废物暂存点3处通风口的防鼠网破损，地面有残留的医废渗漏液未及时消毒，医废转运人员10月12日转运医废时仅佩戴普通医用口罩，未穿隔离衣、未佩戴护目镜和橡胶手套，公共区域的手消剂有12瓶已过期，门诊大厅2台自助机的物体表面消毒记录仅登记至10月7日，医用防护口罩库存仅余210只，仅能满足全院3天使用需求，未达到储备1个月用量的要求，10箱一次性医用手套外包装破损，未开展质量检测就被存放到合格物资储备区，污水站余氯检测记录10月9日的检测值低于标准值，未及时调整投放剂量。问题排查完成后，我们逐一梳理问题根源，核心原因集中在四个方面，首先是思想认识松懈，部分科室主任、护士长存在麻痹侥幸心理，认为常态化防控阶段院感要求可以适当降低，日常院感培训流于形式，科室每月组织的院感学习仅要求人员签字，未开展实质内容讲解，抽查15名临床医生，有6名无法准确表述标准预防的核心内涵，一线人员对院感规范掌握不牢、执行意识不足。其次是制度落实缺位，院感科日常督导频次不足，此前仅每周督导1次重点部门，普通病区每半个月才开展1次督导，发现问题仅做口头提醒，未与绩效考核挂钩，惩罚力度不足导致同类问题反复出现，科室兼职院感监督员本身承担大量临床工作，没有充足时间开展日常自查，科室层面的日常管控基本缺位。第三是人员配置不足，院感科现有3名工作人员，需要覆盖全院1187名职工、1200张开放床位的院感管控工作，人员力量严重不足，日常监管只能覆盖重点点位，无法实现全流程、全环节的动态管控。第四是后勤保障不到位，后勤部门对医废暂存点、消毒设备、公共区域消杀的巡检频次仅为每月1次，设施损坏、消杀不到位等问题无法及时发现，药械科物资盘点制度流于形式，每周盘点仅核对台账，未核实实际库存和物资质量，导致物资储备不足、不合格物资入库等问题出现。所有排查出的问题全部建立整改台账，明确整改责任人、整改时限，37项问题中29项立行立改问题已在10月18日前全部整改到位，剩余8项长期整改事项明确在10月31日前全部落地。发热门诊的过期手消剂已全部更换为有效期内产品，所有医疗废物桶全部更换为脚踏式带盖装置，装填量超过3/4的医废已全部清运，留观室已按每间病房配备3套备用被褥的要求配齐物资，严格执行一患一换一消毒，缺失的7例患者信息已全部联系补登完整，2名脱卸防护用品不规范的采样护士已接受专项实操培训，考核合格后才允许返岗，医废交接流程已优化，交接双方现场核对重量、双方签字确认后再完成转运，保洁人员已完成标准预防及消毒规范专项培训，考核通过率100%。内科一病区、外科二病区的过渡病室已全部调整到病区端头独立区域，配备独立卫生间和专用防护用品储物箱，12名无有效核酸证明的陪护已全部完成核酸检测，结果阴性后才允许继续陪护，过期陪护证已全部收回，重新发放带照片、有有效期的实名制陪护证，全院已组织3场手卫生专项培训，覆盖所有临床医护人员，现场考核手卫生执行率达到100%，外科二病区缺失的消毒记录已全部补登，负责登记的护士已给予通报批评、扣发当月绩效500元的处罚，所有病区的紫外线消毒灯已全部加装自动计时装置，每次消毒时长自动记录，杜绝手工登记造假问题，儿科病区已完成陪护人员清退，严格落实一患一陪要求。口腔科未标注灭菌信息的牙科手机已全部重新灭菌，按要求标注灭菌日期和失效日期，压力蒸汽灭菌器生物监测已调整为每周开展1次，安排专人负责登记留存报告，操作不规范的医生已暂停执业1天，完成院感专项培训考核合格后返岗，所有高速涡轮手机已全部加装防回吸装置，混放的医疗废物已完成分类处置。PCR实验室缺失的转运消毒记录、冰箱温度记录已全部补登，混放的感染性废物已按规范处置，实验室所有人员已完成二次更衣、手卫生专项实操培训，考核合格后才允许上岗。医废暂存点的防鼠网已全部更换，地面渗漏液已使用2000mg/L的含氯消毒剂完成消毒，医废转运人员已接受防护用品穿戴专项培训，考核合格后上岗，公共区域过期的12瓶手消剂已全部更换，自助机缺失的消杀记录已全部补登，已紧急采购12000只医用防护口罩，当前库存可满足全院35天使用需求，外包装破损的10箱医用手套已全部下架送检，检验合格后才允许入库使用，污水站已调整含氯消毒剂投放剂量，10月16日之后的余氯检测值全部符合标准要求。后续我们将从四个方面建立长效管控机制，避免同类问题重复出现。一是强化思想教育，每月组织1次全院性院感防控专项培训，培训后现场闭卷考核，考核不合格人员停岗学习，直到考核合格为止，各科室每周组织1次科室层面的院感学习，院感科安排专人旁听督查，确保学习不走过场，将院感防控工作纳入科室主任、护士长年度绩效考核，占比不低于20%，对院感问题频发的科室，扣发科室当月10%的绩效，科室主任取消当年评优评先资格。二是压实管控责任，院感科调整日常督导频次，重点部门每天督导1次，普通病区每周督导2次，每次督导发现的问题建立销号台账，整改不到位的加倍处罚并在全院通报批评，为每个临床科室配备1名专职院感监督员，不承担其他临床工作，专门负责科室日常院感自查，每天向院感科上报自查情况，每月组织1次专职院感监督员专项培训，提升其专业监管能力。三是充实人员力量，年底前完成2名院感科专职人员招聘，配齐配强院感管控队伍，确保院感监管覆盖所有点位、所有流程。四是强化后勤保障，后勤部门将医废暂存点、消毒设施、公共区域消杀的巡检频次调整为每周