医疗机构慢病患者规范管理记录

医疗机构慢病患者规范管理记录说明：本记录依据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》制定，适用于基层医疗机构对高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病等慢性病患者的规范化管理，涵盖患者基础信息、建档登记、定期随访、年度体检、病情评估、干预指导等全流程，所有记录需真实、完整、及时，纳入居民健康档案统一管理，保存期限不少于5年，可作为慢病管理绩效考核和医疗纠纷处置的参考依据。一、患者基础信息登记表项目内容项目内容姓名__________性别□男□女□未知性别出生日期______年____月____日（格式：YYYYMMDD）年龄______岁身份证号__________联系电话__________（常用号码）居住地址__________（具体到社区/村/楼栋）户籍类型□户籍□非户籍（居住≥6个月）慢病类型□高血压□2型糖尿病□慢性阻塞性肺疾病□冠心病□脑卒中□恶性肿瘤□其他______确诊时间______年____月（一级及以上医院确诊）既往史□冠心病□脑卒中□肾病□肝病□其他______（注明确诊时间）手术/外伤史□无□有（注明手术/外伤名称及时间）药物过敏史□无□青霉素□磺胺□链霉素□其他______家族史□无□直系亲属有慢病（注明疾病名称）______生活环境□城市□农村□独居□与家属同住生活自理能力□可自理□轻度依赖□中度依赖□不能自理建档日期______年____月____日建档医生__________备注__________（如：失访、迁出、死亡等情况后续补充）二、慢病患者随访管理记录表（每年不少于4次面对面随访）随访次数随访日期随访方式症状与体征实验室/辅助检查用药情况病情控制情况干预指导记录人/患者签名第1次______年____月____日□面对面□电话□家庭访视□无不适□头晕/头痛□胸闷/气短□多饮/多尿□其他______体重：____kg腰围：____cm心率：____次/分（对应慢病填写）血压：____/____mmHg空腹血糖：____mmol/L其他：______药物名称（化学名）：______用法用量：______服药依从性：□规律□间断□不服药□控制满意□控制不满意□需转诊（注明原因）□饮食□运动□用药□心理□其他______记录人：______患者/家属：______第2次______年____月____日□面对面□电话□家庭访视□无不适□头晕/头痛□胸闷/气短□多饮/多尿□其他______体重：____kg腰围：____cm心率：____次/分（对应慢病填写）血压：____/____mmHg空腹血糖：____mmol/L其他：______药物名称（化学名）：______用法用量：______服药依从性：□规律□间断□不服药□控制满意□控制不满意□需转诊（注明原因）□饮食□运动□用药□心理□其他______记录人：______患者/家属：______第3次______年____月____日□面对面□电话□家庭访视□无不适□头晕/头痛□胸闷/气短□多饮/多尿□其他______体重：____kg腰围：____cm心率：____次/分（对应慢病填写）血压：____/____mmHg空腹血糖：____mmol/L其他：______药物名称（化学名）：______用法用量：______服药依从性：□规律□间断□不服药□控制满意□控制不满意□需转诊（注明原因）□饮食□运动□用药□心理□其他______记录人：______患者/家属：______第4次______年____月____日□面对面□电话□家庭访视□无不适□头晕/头痛□胸闷/气短□多饮/多尿□其他______体重：____kg腰围：____cm心率：____次/分（对应慢病填写）血压：____/____mmHg空腹血糖：____mmol/L其他：______药物名称（化学名）：______用法用量：______服药依从性：□规律□间断□不服药□控制满意□控制不满意□需转诊（注明原因）□饮食□运动□用药□心理□其他______记录人：______患者/家属：______额外随访______年____月____日□面对面□电话□家庭访视□无不适□头晕/头痛□胸闷/气短□多饮/多尿□其他______体重：____kg腰围：____cm心率：____次/分（对应慢病填写）血压：____/____mmHg空腹血糖：____mmol/L其他：______药物名称（化学名）：______用法用量：______服药依从性：□规律□间断□不服药□控制满意□控制不满意□需转诊（注明原因）□饮食□运动□用药□心理□其他______记录人：______患者/家属：______随访说明：1.病情稳定者每3个月随访1次，不稳定者每1-2周随访1次；连续两次控制不满意需建议转诊，2周内随访转诊情况。2.用药情况需填写化学名，用法用量完整，不得填写商品名。3.随访时需关注足背动脉搏动（糖尿病患者重点），面访需核实患者服药情况。三、慢病患者年度健康体检记录表（每年1次）体检项目检查结果参考范围异常说明及处理建议一般体格检查体温：____℃脉搏：____次/分呼吸：____次/分血压：____/____mmHg身高：____cm体重：____kgBMI：____腰围：____cm皮肤：□正常□异常______BMI：18.5-23.9腰围：男＜90cm、女＜85cm血压：＜140/90mmHg（≥65岁＜150/90mmHg）__________实验室检查空腹血糖：____mmol/L餐后2h血糖：____mmol/L糖化血红蛋白：____%（糖尿病患者）血脂：总胆固醇____mmol/L甘油三酯____mmol/L尿常规：尿蛋白____尿糖____尿潜血____肝肾功能：______空腹血糖：＜7.0mmol/L（糖尿病）＜6.1mmol/L（非糖尿病）糖化血红蛋白：＜7.0%（糖尿病）__________辅助检查心电图：□正常□异常______眼底检查：□正常□异常______（糖尿病/高血压患者）其他：______心电图：窦性心律眼底：无出血/渗出__________健康评价□体检无异常□有异常（注明：______）危险因素控制：□戒烟□健康饮酒□饮食调整□运动锻炼□减体重（目标：____kg）体检结论□纳入慢性病规范管理□建议复查□建议转诊（转诊医院：______）体检医生__________体检日期______年____月____日体检说明：1.健康评价仅针对本次体检情况，不单独下慢病诊断；慢病患者体检指标正常仍勾选“纳入慢性病规范管理”。2.减体重目标需合理，建议每次随访减重0.5-1.5kg，年度减重5%-10%。四、慢病患者专项管理记录表（按病种填写）（一）高血压患者专项记录高血压分级□1级（140-159/90-99mmHg）□2级（160-179/100-109mmHg）□3级（≥180/≥110mmHg）靶器官损害□左心室肥厚□蛋白尿□视网膜病变□颈动脉斑块□无心血管风险分层□低危□中危□高危□很高危专项指导每日盐摄入量≤5g，避免高油高脂饮食；规律运动，避免情绪波动；定期监测血压，遵医嘱服药，不可自行停药减药。（二）2型糖尿病患者专项记录血糖控制分级□理想（空腹4.4-7.0mmol/L，餐后2h＜8.0mmol/L）□一般□差并发症□糖尿病肾病□糖尿病神经病变□糖尿病视网膜病变□无专项指导控制总热量摄入，少食多餐，避免高糖食物；规律运动，控制体重；每3个月检测1次糖化血红蛋白，定期筛查并发症。（三）其他慢病专项记录慢病名称__________病情特点__________专项指导__________五、转诊记录转诊日期转诊原因转诊医院及科室转诊后随访情况记录人/日期______年____月____日__________（如：血压/血糖持续控制不满意、出现并发症等）____________________（2周内随访）记录人：______日期：____________年____月____日______________________________记录人：______日期：______六、管理总结与后续计划1.年度管理总结（______年）：__________（注明患者病情控制总体情况、干预效果、存在问题等，如：患者全年随访4次，血压控制满意，服药规律，无并发症发生，需持续加强饮食和运动指导）2.后续管理计划：__________（如：下一年度继续按规范开展4次面对面随访，每年1次健康体检，根据病情调整干预指导方案，加强患者自我管理能力培训）3.管理医生签名：__________总结日期：______年____月