2026年(完整)病历书写规范试题及答案

2026年(完整)病历书写规范试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2026年版《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录中，对法定传染病患者的就诊信息，需在多长时间内完成网络直报？A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时答案：B2.首次病程记录中，“病例特点”部分需重点归纳的内容不包括？A.患者年龄、性别等一般信息B.阳性症状与体征C.实验室及影像学关键结果D.患者社会关系答案：D3.住院病历中，入院记录应在患者入院后几小时内完成？A.6小时B.8小时C.24小时D.48小时答案：C4.手术记录应由术者书写，特殊情况下可由第一助手书写时，需经术者审阅并签名，完成时间应为术后？A.2小时内B.6小时内C.12小时内D.24小时内答案：D5.关于电子病历的修改，下列说法错误的是？A.已归档电子病历原则上不得修改B.修改时需保留原记录痕迹C.实习医务人员可直接修改上级医师已确认的病历D.修改人需电子签名并注明修改时间答案：C6.抢救记录需在抢救结束后几小时内据实补记？A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时答案：C7.主诉的书写要求为？A.简明扼要，一般不超过20字B.可使用“发热待查”等诊断性术语C.需详细描述症状演变过程D.应包含所有阳性体征答案：A8.病危（重）患者护理记录的记录频率应为？A.每1小时记录1次B.每2小时记录1次C.根据病情变化随时记录D.每日记录2次答案：C9.死亡记录应在患者死亡后几小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C10.关于输血记录，下列要求错误的是？A.需记录输血种类、血型、数量B.需记录输血前评估（如血红蛋白值）C.输血完毕后无需记录不良反应D.需记录输血起止时间答案：C11.门诊病历中，“初步诊断”应在何时完成？A.患者就诊时即时B.检查结果回报后C.治疗结束后D.无明确时间要求答案：A12.多学科会诊记录中，需明确记录的内容不包括？A.会诊医师姓名及专业B.会诊意见的具体建议C.患者家属的饮食偏好D.执行会诊意见的责任医师答案：C13.新生儿病历中，“Apgar评分”应在出生后多久记录？A.1分钟B.5分钟C.10分钟D.1分钟、5分钟、10分钟各记录1次答案：D14.中医病历中，“舌脉象”的记录要求为？A.仅记录典型表现B.需详细描述舌色、苔质、脉率、脉型等C.可省略，由西医检查替代D.仅记录主证对应的舌脉答案：B15.电子病历归档后，存储介质的保存期限应为？A.至少15年B.至少30年C.与纸质病历同等期限D.永久保存答案：B二、多项选择题（每题3分，共30分）1.现病史的书写内容应包括？A.起病时间、诱因及缓急B.主要症状的部位、性质、程度C.伴随症状及与主要症状的关系D.外院诊疗经过（包括用药名称、剂量）答案：ABCD2.手术同意书中需明确告知患者或家属的内容包括？A.手术风险及并发症B.替代治疗方案C.手术费用预估D.术者专业资质答案：ABCD3.下列属于病历书写“客观、真实、准确”原则要求的是？A.禁止虚构检查结果B.症状描述避免主观推断（如“患者可能发热”）C.体征记录需具体（如“右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（-）”）D.诊断需依据充分，避免主观臆断答案：ABCD4.电子病历系统需具备的功能包括？A.身份识别与电子签名B.记录内容的修改痕迹保留C.数据备份与恢复D.与其他医疗信息系统的互联互通答案：ABCD5.死亡病例讨论记录的内容应包括？A.患者入院情况、诊疗经过B.死亡原因分析C.诊疗过程中的经验教训D.参加讨论人员的姓名及专业技术职务答案：ABCD6.住院志的内容包括？A.主诉、现病史B.既往史、个人史C.体格检查、辅助检查D.初步诊断、医师签名答案：ABCD7.下列需由患者或其法定代理人签名确认的医疗文书有？A.麻醉同意书B.特殊检查（如CT增强）同意书C.自动出院申请书D.输血治疗同意书答案：ABCD8.病历中“辅助检查”部分需记录的内容包括？A.检查项目名称B.检查时间、结果C.检查机构（外院检查需注明）D.检查报告的影像学图片（电子病历中需链接）答案：ABCD9.中医病历中，“辨证分析”应包括？A.四诊摘要B.中医证型判断依据C.病机分析D.治法与方剂名称答案：ABCD10.病历质量控制的重点环节包括？A.入院记录的完整性B.抢救记录的及时性与准确性C.手术记录的规范性D.归档病历的合格率答案：ABCD三、判断题（每题2分，共20分）1.主诉中可以使用“高血压3年，加重1周”的表述。（）答案：√2.实习医师书写的病历，需经带教医师审阅、修改并签名后方可生效。（）答案：√3.电子病历中，同一患者的不同就诊记录可合并存储，但需标注就诊时间。（）答案：×（应分别存储并标注就诊时间）4.抢救过程中执行口头医嘱时，护士需复述确认后执行，抢救结束后6小时内补记医嘱并由医师签名。（）答案：√5.门诊病历中，若患者拒绝提供既往史信息，医师可注明“患者未提供既往史”。（）答案：√6.手术记录中，可仅记录手术关键步骤，无需描述术中出血量、输血量等数据。（）答案：×（需详细记录术中出血量、输血量、切除组织等数据）7.中医病历中，“证型”可直接使用“气滞血瘀”“肝阳上亢”等规范术语。（）答案：√8.电子病历的归档时间为患者出院后14个工作日内。（）答案：×（应为患者出院后30个工作日内）9.病危患者的病程记录至少每日记录1次，病情变化时需随时记录。（）答案：√10.病历中引用外院检查结果时，需注明检查时间、机构及结果，无需核实其真实性。（）答案：×（需注明并核实，必要时重新检查）四、简答题（每题6分，共30分）1.简述现病史的书写要点。答案：现病史需围绕主诉展开，包括：①起病情况（时间、诱因、缓急）；②主要症状的部位、性质、程度、持续时间及演变过程；③伴随症状（与主要症状的关系，阴性症状的临床意义）；④诊疗经过（外院检查、诊断、用药、效果）；⑤一般情况（饮食、睡眠、二便、体重变化）；⑥与鉴别诊断相关的阴性症状。2.电子病历与纸质病历的核心区别有哪些？答案：①存储形式：电子病历以数字化形式存储，纸质病历为纸质载体；②修改规则：电子病历需保留修改痕迹（时间、修改人、原内容），纸质病历修改需划线注明并签名；③签名方式：电子病历使用数字签名，纸质病历为手写签名；④共享性：电子病历可通过信息系统实现多端共享，纸质病历依赖物理传递；⑤保存要求：电子病历需定期备份，防止数据丢失，纸质病历需防潮、防虫。3.简述手术记录的必填内容。答案：手术记录需包括：①一般信息（手术日期、时间、患者姓名、住院号）；②手术人员（术者、助手、麻醉师）；③麻醉方式；④手术切口（部位、长度、类型）；⑤手术过程（入路、探查情况、病变描述、切除或重建步骤、吻合方式）；⑥术中特殊情况（出血、意外损伤、输血、药物使用）；⑦术中诊断；⑧切除组织送检情况；⑨术毕状态（生命体征、引流管放置）；⑩术者签名及完成时间（术后24小时内）。4.简述知情同意书的法律意义及书写要求。答案：法律意义：体现患者的知情同意权，是医疗行为合法性的依据，可减少医患纠纷。书写要求：①内容需通俗易懂，避免专业术语堆砌；②明确告知医疗措施的必要性、风险、替代方案及预期效果；③患者或法定代理人需签署“同意”字样并签名，注明时间；④特殊情况下（如昏迷），需记录无法取得患者同意的理由及向家属告知的过程；⑤医师需签名确认已充分告知。5.简述病历保存期限的具体规定。答案：①门（急）诊病历：由医疗机构保管的，保存期限自最后一次就诊之日起不少于15年；由患者自行保管的，无统一期限但建议长期保存。②住院病历：保存期限自患者出院之日起不少于30年。③死亡病例的病理切片、影像学资料等特殊记录，保存期限应延长至患者死亡后至少30年或按相关专业规范执行。④电子病历的存储介质需与纸质病历保存期限一致，备份数据需定期验证可用性。五、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：患者张某，男，65岁，因“反复胸闷3年，加重伴胸痛2小时”入院。住院医师李某于2026年3月10日10:00完成入院记录，其中主诉为“反复胸闷3年，加重伴胸痛2小时”；现病史记录：“患者3年前无明显诱因出现胸闷，位于心前区，持续约5分钟，休息后缓解，未诊治。2小时前情绪激动后胸闷加重，伴左上肢放射痛，持续不缓解，来院就诊。”既往史记录：“否认高血压、糖尿病史。”体格检查：体温36.5℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg，双肺呼吸音清，心界不大，心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。辅助检查：心电图示V1-V4导联ST段抬高0.2mV；心肌肌钙蛋白I（cTnI）3.5ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。初步诊断：“冠心病急性前壁心肌梗死”。李某于10:30完成首次病程记录，其中“诊疗计划”仅写“完善检查，观察病情”。请指出病历中的5处错误并改正。答案：错误及改正：①首次病程记录完成时间不符合要求（应在患者入院后8小时内完成，本例10:00入院，10:30完成时间合规，但需确认是否为入院后首次记录）；②现病史遗漏重要信息：未记录本次胸痛的性质（如压榨性、闷痛）、程度（能否耐受）、伴随症状（如大汗、恶心）、缓解方式（休息或含服药物无效）；③既往史记录不完整：未记录吸烟史、饮酒史、冠心病家族史等心血管危险因素；④首次病程记录“诊疗计划”过于笼统，应具体：如“立即给予阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg负荷剂量口服；联系导管室行急诊PCI；持续心电监护，监测生命体征；给予硝酸甘油扩冠、美托洛尔控制心率；完善血常规、凝血功能、肝肾功能等检查”；⑤初步诊断未分级或分型：应明确为“冠心病急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”。案例2：某医院电子病历系统中，实习医师王某在未告知带教医师的情况下，修改了已归档的患者住院病历（将“血压160/100mmHg”改为“140/90mmHg”），且未保留修改痕迹。请分析该行为违反了哪些病历书写规范，并说明正确做法。答案：违反的规范：①电子病历归档后原则上不得修改，