中医骨伤科临床诊疗指南股骨粗隆间骨折

中医骨伤科临床诊疗指南股骨粗隆间骨折1.范围与概述本指南规定了股骨粗隆间骨折（IntertrochantericFractureofFemur）的中医骨伤科诊断、辨证、治疗及康复方案。股骨粗隆间骨折，是指股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折，由于该部位血运丰富，骨不连发生率极低，但多发生于老年人，且常伴有严重的骨质疏松，若治疗不当，极易遗留髋内翻畸形，严重影响患者的生活质量。在中医学中，本病归属于“骨折”范畴，古称“髀枢骨折”、“转子间骨折”。本指南旨在规范中医骨伤科临床诊疗行为，提高临床疗效，降低致残率和死亡率。2.解剖生理与生物力学特点股骨粗隆间位于股骨干与股骨颈的交界处，此处由松质骨构成，是股骨上端承受应力最大的部位。大粗隆是臀中肌、臀小肌的附着点，主要功能是外展髋关节；小粗隆是髂腰肌的附着点，主要功能是屈曲髋关节。股骨矩（CalcarFemorale）是股骨颈内侧皮质的延伸，在股骨颈后内侧，形成坚强的骨板，是直立负重时压应力的重要传导结构。从生物力学角度看，粗隆间部位承受着较大的弯曲应力和剪切应力。老年人由于骨质疏松，骨小梁微结构破坏，使得骨强度显著下降。当下肢突然扭转或跌倒时，大粗隆直接着地或外力传导至该处，极易导致骨折。由于该区域有丰富的肌肉附着，骨折后受肌肉牵拉，常出现典型的移位畸形：远折端受内收肌牵拉向内、向上移位；近折端受外展肌、髂腰肌牵拉呈外展、外旋及屈曲移位。3.病因病机3.1中医病因病机中医理论认为，本病的发生多由内因和外因共同作用所致，但以内因为主。内因：年老体衰，肝肾亏虚。肝主筋，肾主骨，生髓。老年人肝肾精血不足，骨失所养，髓空骨疏，骨枯髓减，骨质脆弱，一旦遭受轻微外力即可发生骨折。此外，脾胃虚弱，气血生化乏源，筋骨失养亦是重要原因。外因：主要是跌扑闪坠、扭转暴力或直接撞击。如平地滑倒、臀部着地，或下肢突然扭转，外力直接作用于粗隆部，或通过杠杆作用传导至粗隆部，超过骨骼的承受能力而致骨折。病机演变：骨折后，脉络受损，气血离经，瘀积不散，阻滞经络，不通则痛，故见局部肿胀、疼痛剧烈。气血运行不畅，筋骨失去濡养，若复位固定不当，或过早负重，易致畸形愈合。3.2现代医学病因与分型现代医学认为，骨质疏松是发病的基础，直接或间接暴力是致病条件。根据骨折线的走向和骨折块的情况，有多种分型方法，其中Evans分型和AO分型在临床应用最为广泛。分型系统类型描述特点与稳定性Evans分型I型顺粗隆间骨折，骨折线从大粗隆斜向小粗隆。Ia型：无移位，两骨折块对位稳定Ib型：轻度移位，小粗隆完整相对稳定Ic型：移位，小粗隆骨折，但内侧皮质支持良好相对稳定Id型：移位，小粗隆骨折，内侧皮质粉碎，失去支撑不稳定II型反粗隆间骨折，骨折线从大粗隆下方斜向小粗隆上方。不稳定（由于内收肌牵拉，极易移位）AO/OTA分型31-A1型简单，两部分骨折（经转子、转子间、转子下）稳定31-A2型楔形骨折，内侧皮质粉碎，多块骨折片不稳定31-A3型反转子间或横形骨折极不稳定4.诊断4.1临床表现病史：患者多有明确的外伤史，常见于老年人跌倒臀部着地。症状：髋部剧烈疼痛，活动受限，不能站立行走。患肢呈短缩、外旋、内收畸形。外旋角度通常较股骨颈骨折更大，可达90°。体征：局部肿胀明显，髋部外侧可见大片瘀斑。局部肿胀明显，髋部外侧可见大片瘀斑。大粗隆处压痛（+），纵向叩击痛（+）。大粗隆处压痛（+），纵向叩击痛（+）。髋关节被动活动时引发剧痛。髋关节被动活动时引发剧痛。有时可触及骨擦音及骨折异常活动。有时可触及骨擦音及骨折异常活动。Bryant三角底边缩短，大粗隆顶点高出Nelaton线。Bryant三角底边缩短，大粗隆顶点高出Nelaton线。4.2影像学检查X线检查：应拍摄髋关节正位和侧位X线片。X线片可明确骨折部位、类型及移位情况。对于隐匿性骨折或移位不明显的骨折，必要时需拍对侧髋关节对比。CT检查：对于粉碎性骨折，特别是涉及后内侧皮质粉碎程度的评估，CT扫描能更清晰地显示骨折块的数量、大小及移位方向，有助于制定手术方案。MRI检查：对于临床症状高度怀疑但X线片阴性的患者，MRI（特别是STIR序列）能早期显示骨折线及骨髓水肿，具有极高的诊断价值。4.3鉴别诊断股骨颈骨折：两者均好发于老年人，症状相似。但股骨颈骨折为囊内骨折，肿胀通常较轻，外旋畸形角度较小（约45°-60°），且压痛点位于腹股沟中点。股骨粗隆间骨折为囊外骨折，肿胀、瘀斑明显，外旋角度大（可达90°），压痛位于大粗隆部。X线片可明确区分。髋关节后脱位：多由高能量暴力引起，患肢呈屈曲、内收、内旋畸形，患侧臀部可触及脱出的股骨头，髋关节弹性固定。X线片可明确诊断。髋部软组织严重挫伤：亦有外伤史，局部肿痛，但患者仍可勉强站立或跛行，无骨擦音及异常活动，X线片无骨折征象。5.中医辨证论治中医治疗股骨粗隆间骨折强调“动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作”。在治疗过程中，根据骨折愈合的生理病理过程，通常分为三期进行辨证施治。5.1早期（血瘀气滞期）证候：伤后1-2周。局部肿胀疼痛剧烈，痛有定处，拒按，患肢活动受限，舌质红或暗，苔薄黄，脉弦涩。治法：活血化瘀，消肿止痛。推荐方药：桃红四物汤加减。组成：桃仁10g，红花6g，当归12g，川芎10g，生地黄15g，赤芍12g，乳香6g，没药6g，三七粉3g（冲服）。组成：桃仁10g，红花6g，当归12g，川芎10g，生地黄15g，赤芍12g，乳香6g，没药6g，三七粉3g（冲服）。加减：若肿胀甚者，加茯苓、泽兰、木通以利水消肿；若疼痛剧烈者，加延胡索、川楝子以行气止痛；若大便秘结者，加大黄、枳实以通腑泄热。加减：若肿胀甚者，加茯苓、泽兰、木通以利水消肿；若疼痛剧烈者，加延胡索、川楝子以行气止痛；若大便秘结者，加大黄、枳实以通腑泄热。中成药：跌打丸、三七片、中华跌打丸等。外治法：可选用消肿止痛膏、双柏散外敷，以消肿止痛。5.2中期（和营生新期）证候：伤后3-6周。局部肿胀渐消，疼痛减轻，骨痂开始生长，但骨折未连接，舌质淡红，苔薄白，脉弦缓。治法：和营止痛，接骨续筋。推荐方药：接骨丹或和营止痛汤加减。组成：当归12g，赤芍10g，川芎10g，骨碎补15g，自然铜（煅）10g，续断15g，乳香6g，没药6g，五加皮15g，牛膝12g。组成：当归12g，赤芍10g，川芎10g，骨碎补15g，自然铜（煅）10g，续断15g，乳香6g，没药6g，五加皮15g，牛膝12g。加减：气血两虚者，加黄芪、党参以补气养血；脾胃虚弱者，加白术、茯苓、陈皮以健脾和胃。加减：气血两虚者，加黄芪、党参以补气养血；脾胃虚弱者，加白术、茯苓、陈皮以健脾和胃。中成药：接骨七厘片、伤科接骨片等。外治法：可选用接骨膏外敷，促进骨痂生长。5.3晚期（肝肾亏虚期）证候：伤后7周以后。骨折已初步连接，但尚未坚固，患肢乏力，活动时酸痛，伴腰膝酸软，头晕耳鸣，舌淡苔白，脉细弱。治法：补益肝肾，强壮筋骨。推荐方药：壮筋养血汤或补肾壮骨汤加减。组成：熟地黄15g，当归12g，白芍10g，川芎6g，杜仲15g，牛膝12g，续断15g，骨碎补15g，补骨脂10g，五加皮15g，黄芪20g。组成：熟地黄15g，当归12g，白芍10g，川芎6g，杜仲15g，牛膝12g，续断15g，骨碎补15g，补骨脂10g，五加皮15g，黄芪20g。加减：偏肾阴虚者，加枸杞子、山茱萸；偏肾阳虚者，加肉桂、附子。加减：偏肾阴虚者，加枸杞子、山茱萸；偏肾阳虚者，加肉桂、附子。中成药：仙灵骨葆胶囊、金匮肾气丸等。外治法：可选用海桐皮汤、上肢损伤洗方或下肢损伤洗方熏洗患肢，以舒筋活络，缓解关节僵硬。6.治疗方案股骨粗隆间骨折的治疗目标是恢复髋关节的活动功能，恢复颈干角及前倾角，预防髋内翻畸形，早期离床活动，减少并发症。治疗方案的选择应根据患者年龄、全身状况、骨质疏松程度、骨折分型及移位情况综合决定。6.1非手术治疗（保守治疗）适用于无明显移位的稳定骨折（EvansIa、Ib型）、全身状况差无法耐受手术及麻醉的高龄患者、伴有严重内科疾病（如心衰、呼衰）者。骨牵引疗法：胫骨结节牵引：最常用。患者卧床，患肢置于布朗架或牵引架上。牵引重量一般为体重的1/7至1/8，维持重量约3-5kg。跟骨牵引：适用于股骨干骨折线延续至粗隆下部的患者。操作要点：牵引期间必须定期拍片复查，根据骨折对位情况调整重量和方向。通常牵引6-8周，待纤维愈合或临床愈合后去除牵引，开始功能锻炼。注意事项：严密观察患肢血运及感觉运动功能，防止腓总神经受压。预防褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染及深静脉血栓形成。外固定器治疗：适用于皮肤条件差、有开放性伤口风险或不愿切开手术的患者。在C臂机透视下，于股骨大粗隆下方及股骨远端穿针，安装单臂或双臂外固定架。优点是创伤小、出血少，便于护理创面；缺点是针道易感染，患者生活不便，膝关节活动受限。适用于皮肤条件差、有开放性伤口风险或不愿切开手术的患者。在C臂机透视下，于股骨大粗隆下方及股骨远端穿针，安装单臂或双臂外固定架。优点是创伤小、出血少，便于护理创面；缺点是针道易感染，患者生活不便，膝关节活动受限。6.2手术治疗对于大多数有移位的股骨粗隆间骨折，尤其是不稳定骨折，只要患者全身条件允许，手术治疗为首选。手术可以解剖复位，坚强固定，允许早期离床活动，极大降低致死率。髓外固定系统：动力髋螺钉（DHS/DCS）：适用于EvansIa、Ib、Ic型稳定骨折。DHS具有滑动加压功能，可使骨折端紧密嵌插，利于愈合。但对于EvansId型（内侧皮质粉碎）及反转子间骨折，DHS容易出现螺钉切割股骨头或钢板断裂，失败率较高。解剖型锁定钢板（LPHP）：适用于严重粉碎性骨折，特别是内侧皮质无法复位者。钢板不依赖骨摩擦力，通过螺钉锁定成整体，稳定性好，属于“生物力学固定”。但手术切口大，出血多，属于偏心固定，应力遮挡效应大。髓内固定系统：Gamma钉：第一代髓内钉，适用于各型粗隆间骨折。具有力臂短、弯矩小、滑动加压等优点。股骨近端防旋髓内钉（PFNA）：目前国际公认治疗不稳定粗隆间骨折的首选。优势：PFNA是在PFN基础上改进而来，主钉为空心设计，便于插入；螺旋刀片取代了传统的拉力螺钉，打入过程中刀片通过自旋压实骨质，显著提高了锚合力，尤其适用于骨质疏松患者；抗旋转能力强，稳定性高；手术切口小，出血少，手术时间短。适应症：几乎适用于所有类型的粗隆间骨折，特别是EvansId型、反转子间骨折及伴有严重骨质疏松的患者。InterTan钉：采用联合交锁设计的髓内钉，具有极强的抗旋转稳定性，特别用于极不稳定的骨折。手术方式适应症优点缺点DHS/DCS稳定性骨折（EvansIa-Ic）滑动加压，技术成熟，价格适中创伤较大，抗旋能力差，不适用于反转子间骨折解剖锁定钢板严重粉碎骨折，内侧皮质缺损多角度固定，支撑力强，避免短缩创伤大，应力遮挡，愈合慢，需广泛剥离软组织PFNA不稳定骨折、反转子间骨折、骨质疏松微创，生物力学优势明显，抗旋好，出血少设备要求高，费用较高，部分患者术后大腿疼痛Gamma钉各型粗隆间骨折力臂短，微创股骨远端应力集中易骨折，抗旋稍弱于PFNA7.围手术期处理与并发症防治7.1术前准备全面评估：对高龄患者进行心肺功能、肝肾功能、凝血功能及血糖的全面评估。控制高血压、糖尿病，改善心肺功能。抗凝预防：术前即开始应用低分子肝素或物理预防（足底静脉泵、梯度压力弹力袜）预防深静脉血栓（DVT）。影像测量：测量健侧颈干角，预估髓内钉直径及长度。手术时机：在内科疾病稳定后，应尽早手术，最好在受伤后24-48小时内进行，以减少疼痛和并发症。7.2术后处理常规护理：监测生命体征，观察切口渗血及患肢血运。抗凝治疗：继续应用低分子肝素10-14天，或口服新型口服抗凝药（如利伐沙班）35天。抗骨质疏松治疗：基础治疗补充钙剂（钙尔奇D等）和维生素D；应用抑制骨吸收药物（双膦酸盐类如唑来膦酸、降钙素）或促进骨形成药物。抗感染：术前30分钟预防性应用抗生素，术后根据情况使用24-48小时。7.3并发症防治深静脉血栓（DVT）及肺栓塞（PE）：是最严重的并发症。预防措施包括早期功能锻炼、物理预防及药物抗凝。一旦确诊DVT，应绝对卧床，避免用力排便，放置下腔静脉滤器，溶栓或抗凝治疗。肺部感染：鼓励患者深呼吸、咳嗽排痰，定时翻身拍背。雾化吸入稀释痰液。褥疮：使用气垫床，保持皮肤清洁干燥，每2小时翻身一次，重点保护骶尾部、足跟等骨突部位。髋内翻畸形：多因复位不良、内侧皮质支撑缺失或过早负重引起。术中需解剖复位，小粗隆骨折块尽量复位固定。术后根据骨折愈合情况决定负重时间。股骨头切割（LagScrewCut-out）：多见于骨质疏松患者及螺钉位置不佳（TAD值>25mm）。术中需透视确保螺钉在股骨头颈中央，深度合适，尖端位于软骨下骨0.5-1cm处。内固定失效：断钉、退钉、钢板断裂。多因骨不连、过早负重或内固定选择不当。需根据情况二期翻修手术。8.康复与功能锻炼康复治疗应遵循个体化、循序渐进、动静结合的原则。根据骨折类型、固定方式及骨折愈合进度制定方案。8.1非手术治疗康复方案第1阶段（牵引期间）：第1-2天：开始做股四头肌等长收缩（绷劲）和踝泵运动（足踝屈伸），每日数百次，促进循环，防血栓。第1-2天：开始做股四头肌等长收缩（绷劲）和踝泵运动（足踝屈伸），每日数百次，促进循环，防血栓。第3-7天：在保持牵引力线的前提下，练习臀部肌肉收缩，轻微活动膝关节、髋关节（不引起骨折移位为度）。第3-7天：在保持牵引力线的前提下，练习臀部肌肉收缩，轻微活动膝关节、髋关节（不引起骨折移位为度）。2-4周：加大膝关节活动范围，练习抬臀运动（三点支撑法）。2-4周：加大膝关节活动范围，练习抬臀运动（三点支撑法）。第2阶段（去除牵引后）：6-8周后，X线显示有纤维连接或骨痂形成，可去除牵引。6-8周后，X线显示有纤维连接或骨痂形成，可去除牵引。在床上练习髋膝关节屈伸，不盘腿、不侧卧。在床上练习髋膝关节屈伸，不盘腿、不侧卧。使用双拐或助行器下地不负重行走，仅足尖点地。使用双拐或助行器下地不负重行走，仅足尖点地。第3阶段（骨痂成熟期）：3个月后，根据X线片骨痂生长情况，逐渐增加负重，从部分负重过渡到完全负重。3个月后，根据X线片骨痂生长情况，逐渐增加负重，从部分负重过渡到完全负重。8.2手术治疗康复方案稳定骨折（DHS/钢板固定）：术后1-2天：疼痛缓解后即可坐起，行股四头肌等长收缩及踝泵运动。术后1-2天：疼痛缓解后即可坐起，行股四头肌等长收缩及踝泵运动。术后3-5天：在医护人员保护下，借助助行器下地站立或部分负重（根据医嘱，通常可耐受负重）。术后3-5天：在医护人员保护下，借助助行器下地站立或部分负重（根据医嘱，通常可耐受负重）。术后2-4周：逐渐增加负重，练习步态。术后2-4周：逐渐增加负重，练习步态。术后3个月：根据骨愈合情况弃拐行走。术后3个月：根据骨愈合情况弃拐行走。不稳定骨折及严重骨质疏松（PFNA固定）：术后1-2天：同稳定骨折早期康复，强调肌肉收缩和关节被动活动。术后1-2天：同稳定骨折早期康复，强调肌肉收缩和关节被动活动。术后1-2周：可坐立，使用助行器下地极轻微负重或不负重行走（足尖点地），视骨质疏松程度及骨折粉碎程度而定。术后1-2周：可坐立，使用助行器下地极轻微负重或不负重行走（足尖点地），视骨质疏松程度及骨折粉碎程度而定。术后4-6周：复查X线，若有骨痂生长，可部分负重（体重的1/3-1/2）。术后4-6周：复查X线，若有骨痂生长，可部分负重（体重的1/3-1/2）。术后3个月：骨折线模糊，可完全负重。术后3个月：骨折线模糊，可完全负重。8.3中医传统功法锻炼在康复全过程可配合“八段锦”、“太极拳”中动作舒缓的招式，以调节呼吸，促进气血运行。待骨折愈合后，重点练习“调理脾胃须单举”、“单鞭”等动作，增强下肢肌力。9.疗效评定标准疗效评定应从临床愈合标准、功能恢复情况及影像学评价三方面进行。9.1骨折临床愈合标准1.局部无压痛及纵向叩击痛。2.局部无异常活动。3.X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。4.功能测定：在不扶拐的情况下，下肢能连续行走3分钟，并不少于30步。5.骨折愈合后观察2周，骨折处不变形。9.2髋关节功能评分（采用Harris评分标准）Harris评分是目前评价髋关节功能最常用的标准，满分100分。评分项目细分指标与分值疼痛（44分）无痛或可忽略（44）；轻度或偶尔（40）；中度，不影响活动（30）；重度，能忍受（20）；极度，丧失活动能力（0）；因病卧床（0）。功能（47分）步态（33分）：无跛行（11）；轻度（8）；中度（5）；重度（0）；不能行走（0）。活动辅助（7分）：不需（7）；长距离需单手杖（5）；大部分时间需单杖（2）；单拐需（2）；2个手杖（2）；扶拐或助行器（0）。行走距离（11分）：不受限（11）；6个街区（8）；室内/庭院（5）；卧床（0）。爬楼梯（4分）：正常（4）；稍需扶手（2）；困难（1）；不能（0）。穿鞋袜（4分）：自如（4）；稍需帮助（2）；不能（0）。坐（4分）：任何椅子1小时（4）；高椅半小时（2）